Inventory Übersetzt auf Afrikaans Tipps zur Verwendung dieser Übersetzung Haben Sie eine hilfreiche Tipp oder Ratschlag Wörterbuch Typ. Substantiv Aussprache. In-vn-tr - Definition (en): - eine Auflistung der Vermögensgegenstände als - einen Katalog der Immobilie einer Person oder eines Vermögens - eine Liste der verfügbaren Waren - eine Übersicht über die natürlichen Ressourcen - eine Liste von Merkmalen und Präferenzen , Haltungen, Interessen oder Fähigkeiten, die zur Bewertung der persönlichen Merkmale oder Fähigkeiten verwendet werden - - die Menge der gelieferten Güter oder Materialien - die Handlung oder den Prozess der Inventurkopie 2013 Merriam-Webster, Incorporated Definition. Die Anzahl der Einzelpersonen oder die Menge von etwas zur Verfügung zu einem gegebenen Zeitpunkt Beispiel. Der Händler hat einen ungewöhnlich großen Bestand an gebrauchten Fahrzeugen Synonyme. Budget, Gewalt, Fonds, Inventar, Pool, Repertoire, Reservoir, Lager Related. Reserve, Rohstoff - Cache, Schatz, Vorratspilze, Erneuerung, Ersatzkitty, Nest Ei, Topf, Geldbeutelbrunnen, Grube, Quelle, Frühling, Brunnen, Brunnenspringen. Eine kurze Erklärung der Hauptpunkte Beispiel. Bietet ein informatives Inventar von allem, was über das Virus zu diesem Zeitpunkt bekannt ist Synonyme. Abstrakt, breviary, kurz, capsule, conspectus, verdauung, umkapselung, epitome, inventar, umreiß, prcis, recap, rekapitulation, rsum (oder resume auch resum), aufrundung, rundown, durchlauf, summe, summa, Up, sum-up, synopsis, wrap-up Verwandte. Abkürzung, Abkürzung, Kompendium, Kompendium, Kondenswasser, Kürzung, Verkürzung Vereinfachung, Straffung Rehash, Wiederholung Schluss, Epilog (auch Epilog) Kopie 2013 Merriam-Webster, Incorporated In Andere SprachenDepresin (PDQ) Versin para profesionales de salud Descripcin La depresin es una afeccin comrbida, un sndrome que adems de incapacitar afecta aproximadamente de 15 a 25 de los pacientes con cncer.1 -4 Se cree que la depresin afecta de igual manera tanto a los hombres como a las mujeres con CNCer y las diferencias relacionadas Con el gnero en cuanto a incidencia y gravedad no se han Auswertung adecuadamente.5 Tanto los individualos como las familias que se enfrentan ein un diagnosticico de cncer experimentarn diversos grados de tensin y perturbacin emocional. La depresin en los pacientes con cncer nein solo afecta a los pacientes sino que tambin tiene un grenze impacto negativo en sus familiares. Una encuesta llevada a cabo de Inglaterra con mujeres con cncer de mama mostr que, entre varios factores, die depresin fue el Faktor pronstico ms marcado entre loser problemas emocionales y de Comportamiento en sus hijos.6 Die Arbeit des Mädchens, la alteracin de los Flugzeuge de vida, los cambios en la imagen korporal, autoestima, los cambios en el rol soziale und endeuropae, als como las preocupaciones econmicas y legales sohnas wichtigstes en la vida de cualquier persona con cncer y, aun as, no Todos los que estn diagnosticados auf dem Prüfstand. Del mismo modo que los pacientes necesitan evaluacin Konstanz und Relacin auf dem Weg zu einem Trümpel, tambin es necesaria para los familiares eine Ladung de la atencin. En un estudio de miembros de la familia ein Fracht de la atencin de los pacientes en la fase paliativa de la enfermedad, tanto los Varones como las mujeres eine Ladung de la atencin padecieron considerablemente ms ansiedad que las muestras normales, al tiempo que la incidencia de La depresin fue buergermeister entre las mujeres segn se definieren de la Escala de Ansiedad und Depresin Hospitalaria.7 Hay muchos mitos sobre el cncer y la forma en la cual las personas se enfrentan este, geschichten como los siguientes: Todas las personas con cncer estn Deprimidas La depresin en una persona con cncer es ist normal. Los tratamientos kein ayudan. Todas las personas con cncer sufrirn und padecern una muerte dolorosa. La tristeza y la pena son reacciones normales eine las krise que hay que enfrentar durante una enfermedad de cncer. Estas reacciones las experimentarn peridicamente todas las personas. Dado que la tristeza es comn, es importante distinguir entre de los angeles de tristeza y los trastornos depresivos. Una revisin sobre de la vida de la vida de la vida de la vida de la vida de la vida de la vida de la vida de la vida de la vida de la vida, Depresin para poder establecer el grado apropiado de intervencin, que puede abarcar desde una consejera breve, eine grupos de apoyo, medicacin o psicoterapia. Por ejemplo, la relajacin y las intervenciones mediante la consejera han mostrado que pueden reducir sntomas psicolgicos en mujeres con un nuevo Diagnostik de cncer ginecolgico.9 Algunas personas pueden tener ms dificultad und ajustarse al Diagnostic de cncer que otras und variarn en la forma de Responder Al diagnstico. La depresin Bürgermeister keine es simplemente tristeza o falta de nimo. Esta afecta aproximadamente ein un 25 de los pacientes und tiene sntomas reconocibles que pueden ser diagnosticados y tratados, y debe haceres porque afecta la calidad de vida.10, 11 Jahre exigen evaluacin y tratamiento por separado. La depresin y los trastornos por ansiedad Sohn comunes entre los pacientes que reciben cuidados paliativos y disminuyen enormemente la calidad de vida en estos pacientes.12 En la Canadian National Palliative Care Survey, se evaluaron la depresin y los trastornos por ansiedad de los pacientes de CNCer Que reciban cuidados paliativos (n 381) und el modo en que esos trastornos afectaban la calidad de vida. (Primary Care Evaluation von psychischen Störungen PRIME-MD). (24,4 intervalo de confianza de 95, 20,229,0) zufrieden stellend (de-de, V, m))) (Dieser Artikel ist nicht auf Lager und muss erst nachbestellt werden Ansiedad). Los participantes diagnosticados con un trastorno fueron significativamente ms jvenes de los otros participantes (P 0.002), Tenan un nivel funcional inferior (P 0.017), disponan de Redes sociales ms pequeas (P 0.008) y participaban menos en Servicios religiosos organizados (P 0.007) . Tambin notificaron dificultades ms Gräber con respecto a los sntomas fsicos, inquietudes sociales y temas existenciales, lo que indica una repercusin negativa significativa sobre otros aspectos de su calidad de vida.12 La importancia de los temas psicolgicos fue subrayada por otro estudio que se llev ein Cabo en pacientes de cncer (n 211) con enfermedad terminal con una esperanza de vida de menos de 6 meses. Es handelt sich hierbei um ein unabdingbares Verfahren, um die Qualität und die Qualität des Produkts zu überprüfen, um die Qualität und die Qualität der Produkte zu optimieren. Las-Variablen que fueron altamente correlacionadas con la sensacin de sera una carga para otros incluyeron la depresin (r 0,420, P lt 0,0001), y pronstico (r 0,362, P lt 0,0001). En anlisis de regresin mltiples, surgieron cuatro-Variablen que pronosticaron sobre la percepcin de ser una carga para otros: depresin, desesperanza, grado de fatiga, y calidad de vida tatsächlichen. Keine se encontr relacin entre la sensacín de ser una carga para otros y el grado tatsächliche de dependencia fsica, esto quiere dezenten que esta percepcin es transfers mayormente a travs de la afliccin psicolgica y asuntos existenciales. Un Subanlisis de grupos de pacientes de diferentes entornos indicaron que dichos hallazgos fueron congruentes ein entzündungshemmend de pacientes hospitalizados und ambulatorios, con muy pocas variaciones.13 Allgemeines, die Response emocional que inicialmente muestra el paciente ante el diagnostic de cncer suele ser breve , Con una duracin de varios das o semanas, y puede inkludiert sentimientos de incredulidad, rechazo o desesperacin. Esta respuesta es normal y parte de un espectro de sntomas depresivos que van desde la tristeza normales, ein un trastorno de adaptacin de humor deprimido, hasta una depresin grab.8 In den Warenkorb legen Auf den Merkzettel legen In den Warenkorb legen Auf meine Wunschliste setzen (tambin conocida como Depresin menor o depresin subclnica). La distimia es un trastorno afectivo crnico Durante el cual la persona se siente desanimada casi todos das Durante al menos 2 aos. En contraste, es de tresnosto de la afectividad agudo pero menos severo (de esta se presenta algunos, pero keine todos los sntomas de diagnosticico) de una depresin Bürgermeister. La respuesta emocional al Diagnostik de cncer o ein una recada puede comenzar unf undento de la agitacin. Durante este tiempo el einzelnes experimentar trastornos del sueo und del apetito, ansiedad, cavilaciones y temor al futuro. Sin embargo, estudios epidemiolgicos indischen que al menos la mitad de las personas diagnosticadas con cncer se adaptarn zufriedenactoriamente. Algunos indicadores de lo que se puede considerar una adaptacin exitosa Sohn: Mantenerse activo en los quehaceres cotidianos tratar de reducir al mnimo el impacto que causa la enfermedad en los papeles que a diario desempeamos (por ejemplo, cnyuge, padre, empleado), tratar de Regelmäßige las emociones que son normales durante la enfermadad y manejar los sentimientos de desesperanza, invalidez, inutilidad o culpa.14 Algunos estudios indische que hay una relacin entre las conductas inapropiadas y los ndices altos de depresin, ansiedad y sntomas de fatiga.15, 16 Entre los ejemplos de lidiar in der Lage, in der Lage, sich zu vergewissern, dass es sich um eine Situation handelt, die sich in einem Zustand befindet, in dem es sich um eine Fehlfunktion handelt Catstrofe Un estudio llevado ein cabo con 86 pacientes la mayor en estadio terminale anzeige que los estilos inapropiados de lidiar con las situaciones und los ndices altos de sntomas de depresin, prädikativen potencialmente el momento de avance de la enfermedad Para lidiar con situaciones entre las mujeres con cncer (n 138) folge que los pacientes con las méjores estrategias como las reafirmaciones positivas tienen menores ndices de nédécs de depresin y ansiedad.15 El mismo estudio encontr diferencias rasses en el uso de estrategias para lidiar con Situaciones: las mujeres afroamericanas se wohltuenden ms al utilizar estrategias religiosas, como von ejemplo la oracin y la esperanza, que las mujeres caucsicas.15 Datos preliminares indischen que la espiritualidad tiene uneffektiver Nutzen für die depresin acorde kon las medidas proporcionadas por la Evaluacin funcional (FACIT-Sp, Funktionelle Bewertung der chronischen Erkrankungstherapie), die sich in der Hamilton Depression Rating Scale (Hamilton Depression Rating Scale) befinden. 17 Los indicadores siguientes pueden sealar que es Necesario efectuar una intervencin temprana: Antecedentes de depresin. Sistema precario de respaldo soziale (soltero, pocos amigos, ambiente laboral solitario), Indicios de creencias irracionales persistentes pensamientos negativos respecto al diagnstico. Nachricht senden Zuzwinkern Pronstico ms grave. Bürgermeister fehlt. Segn mostr un estudio con pacientes adultes de cncer (n 48) y sus parientes adultos (n 99), es ist ein Faktor, der für das Leben und die Arbeit in der Familie verantwortlich ist. Las mas bajos de ansiedad, se más bajos de ansiedad, mas bajos de ansiedad, más bajos de ansiedad, mas bajos de ansiedad, mas bajos de ansiedad Depresivos de los cnyuges de pacientes con cncer tambin podran tener un efecto negativo de la comunicacin marital. Un estudio preliminar investig 19 factores pronsticos potenciales de la depresin en cnyuges (n 206) de mujeres con cncer de mama no metessisch.19 Die Abgeleitete Begriffe, Admitieron tener fuertes temores sobre la salud de su esposa, se preocupaban de su demempeo laboral, manifestaban incertidumbre sobre el futuro o estaban en matrimonios nein muy equilibrados.19 Das ist die automatische Übersetzung des englischen Originaltextes. Das ist der englische Originaltext. Hier ist die automatische deutsche Übersetzung Cuando el mdico comienza a sospechar que un paciente est deprimido, deber Auswertung sus sntomas. Algunos grados de depresin se primitivo subclnicos, e incluyen algunos, pero keine todos, los criterios para el diagnostico de una depresin grabsünde embargo, pueden ser tambin angustiantes und anspruchsvolles schutzblech, A travs de un profesional de salud mentales o mediante la partizipin und un grupo de apoyo o autoayuda.21 Se han publicado recomendaciones sobre la basis de datos probatorios las cuales beschreibt varas maneras de abordar los problemas de fatiga, anorexie, depresin y disnea relacionada con El cncer.22 Aun en ausencia de sntomas, vieles pacientes manifiestan inters de la consejera de apoyo y el persönliche sanitario debera tratar de referir ein estos pacientes ein un profesional en salud geistigen calificado. Sin embargo, cuando estos sntomas se intensifican, se tornan duraderos o recurrentes, despus de haber aparentemente desaparecido, es esencial que se sometan ein tratamiento para aliviar los sntomas.11, 23, 24 Die ansiedad und depresin al principio del tratamiento son buenos indicadores de Que estas volvern a presentarse en seis meses.25 En un estación con mujeres de edad avanzada con cncer de mama, el hecho de haber recibido un diagnosticico reciente, indikativ que la depresin estuvo relacionada con una bürgermeister posibilidad de kein recibir un tratamiento de cncer definitivo Y una supervivencia precaria.26 Ein nicht ergebnisa clara la fisiopatologa de la depresin relacionada con el cncer probablemente incluye numerosos mecanismos. Unstudium con pacientes de cncer metas - sicus avanzado revel que tanto las concentraciones de interleucina-6 de Plasma (IL-6) Hämatopoetische Hormone (HPA) fueron marcadamente ms Altas en pacientes con depresin clnica Valor lmite de 10,6 pgml para la IL-6 produjo una sensibilidad de 79 y una especificidad de 87, unverbindliche Preisempfehlung des Herstellers 33,5 para variaciones de cortisol produjo una sensibilidad de 81 y una especificidad de 88. Una limitacin de Este estudio fue que kein se midieron ni los niveles de dolor ni los de fatigas que pueden afecta de modo independiente estas relaciones. En este sumario, ein menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con daten probatorios y prcticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicacin a la prctica, die auf der Suche nach einem Erwachsenen ist. Cuando españa especfica sobre la atencín de los nios est disponible, se resumir bajo su propio encabezado. Bibliografa Henriksson MM, Isomets ET, Hietanen PS, et al. Psychische Störungen bei Krebs-Selbstmorden. J Affect Disord 36 (1-2): 11-20, 1995. PUBMED Abstract Bodurka-Bevers D, Basen-Engquist K, Carmack CL, et al. Depression, Angst und Lebensqualität bei Patienten mit epithelialen Eierstockkrebs. Glynecol Oncol 78 (3 Pt 1): 302-8, 2000. PUBMED Zusammenfassung Lloyd-Williams M, Friedman T: Depression in Palliativmedizin Patienten - eine prospektive Studie. Eur J Cancer Care (Engl) 10 (4): 270-4, 2001. PUBMED Abstract Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J et al. Die Prävalenz psychiatrischer Erkrankungen bei Krebspatienten. JAMA 249 (6): 751-7, 1983. PUBMED Abstract Miaskowski C: Geschlechtsunterschiede bei Schmerzen, Müdigkeit und Depression bei Patienten mit Krebs. J Natl Cancer Inst Monogr (32): 139-43, 2004. PUBMED Abstract Watson M, St. James-Roberts I, Ashley S, et al. Faktoren im Zusammenhang mit emotionalen und Verhaltensstörungen bei schulpflichtigen Kindern von Brustkrebspatienten. Br J Cancer 94 (1): 43-50, 2006. PUBMED Abstract Grov EK, Dahl AA, Moum T, et al. Angst, Depression und Lebensqualität in Pflegekräften von Patienten mit Krebs in der späten Palliativphase. Ann Oncol 16 (7): 1185-91, 2005. PUBMED Abstract Block SD: Beurteilung und Management von Depressionen bei den kranken Patienten. AKP-ASIM-Konsolidierungspanel. American College of Physicians - Amerikanische Gesellschaft für Innere Medizin. Ann Intern Med 132 (3): 209-18, 2000. PUBMED Abstract Petersen RW, Quinlivan JA: Verhinderung von Angst und Depression bei gynäkologischen Krebs: eine randomisierte kontrollierte Studie. BJOG 109 (4): 386-94, 2002. PUBMED Abstract Massie MJ, Holland JC: Der Krebspatient mit Schmerzen: psychiatrische Komplikationen und deren Management. Med Clin North Am 71 (2): 243-58, 1987. PUBMED Abstract Lynch ME: Die Beurteilung und Prävalenz von affektiven Störungen bei fortgeschrittenem Krebs. J Palliat Care 11 (1): 10 & ndash; 8, 1995, Spring. PUBMED Abstract Wilson KG, Chochinov HM, Skirko MG, et al. Depression und Angststörungen in palliative Krebsbehandlung. J Schmerzsymptom Manage 33 (2): 118-29, 2007. PUBMED Abstract Chochinov HM, Kristjanson LJ, Hack TF, et al. Belastung für andere und die kranken Menschen. J Pain Symptom Manage 34 (5): 463-71, 2007. PUBMED Abstract Spencer SM, Carver CS, Preis AA: Psychologische und soziale Faktoren in der Anpassung. In: Holland JC, Breitbart W, Jacobsen PB et al. Eds Psycho-Onkologie. New York, NY: Oxford University Press, 1998, S. 211-22. Reddick BK, Nanda JP, Campbell L, et al. Untersuchung des Einflusses der Bewältigung von Schmerzen bei Depressionen, Angstzuständen und Müdigkeit bei Frauen mit Brustkrebs. J Psychosoc Oncol 23 (2-3): 137-57, 2005. PUBMED Abstract Beresford TP, Alfers J., Mangum L. et al. Krebs Überlebenswahrscheinlichkeit als eine Funktion der Ego Verteidigung (adaptive) Mechanismen versus depressive Symptome. Psychosomatik 47 (3): 247-53, 2006 Mai-Jun. PUBMED Abstract Nelson CJ, Rosenfeld B, Breitbart W, et al. Spiritualität, Religion und Depression in den unheilbar Kranken. Psychosomatics 43 (3): 213 & ndash; 20, 2002 May-Jun. PUBMED Abstract Edwards B, Clarke V: Die psychologischen Auswirkungen einer Krebsdiagnose auf Familien: Der Einfluss von Familienfunktion und Patienten Krankheit Merkmale auf Depressionen und Angst. Psychooncology 13 (8): 562-76, 2004. PUBMED Zusammenfassung Lewis FM, Fletcher KA, Cochrane BB, et al. Prädiktoren der depressiven Stimmung bei Ehegatten von Frauen mit Brustkrebs. J Clin Oncol 26 (8): 1289 & ndash; 95, 2008. PUBMED Abstract Patrick DL, Ferketich SL, Frame PS, et al. National Institutes of Health State-of-the-Science Konferenz Erklärung: Symptom Management in Krebs: Schmerzen, Depressionen und Müdigkeit, 15. Juli-Juli 2002. J Natl Cancer Inst 95 (15): 1110-7, 2003. PUBMED Abstract Meyer TJ, Mark MM: Auswirkungen psychosozialer Interventionen bei erwachsenen Krebspatienten: eine Metaanalyse von randomisierten Experimenten. Health Psychol 14 (2): 101 & ndash; 8, 1995. PUBMED Abstract Dy SM, Lorenz KA, Naeim A, et al. Evidenzbasierte Empfehlungen für Krebsermüdung, Anorexie, Depression und Dyspnoe. J Clin Oncol 26 (23): 3886-95, 2008. PUBMED Abstract Massie MJ, Holland JC: Übersicht über normale Reaktionen und Prävalenz von psychiatrischen Erkrankungen. In: Holland JC, Rowland JH, Hrsg. Handbook of Psychooncology: Psychologische Betreuung des Patienten mit Krebs. New York, NY: Oxford University Press, 1989, Seiten 273-82. Massie MJ, Shakin EJ: Management von Depressionen und Angst bei Krebspatienten. In: Breitbart W, Holland JC, Hrsg. Psychiatrische Aspekte des Symptommanagements bei Krebspatienten. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993, Seiten 470 & ndash; 91. Nordin K, Glimelius B: Vorhersagen verzögerte Angst und Depression bei Patienten mit Magen-Darm-Krebs. BrJ Krebs 79 (3-4): 525-9, 1999. PUBMED Abstract: Goodwin JS, Zhang DD, Ostir GV: Auswirkung der Depression auf Diagnose, Behandlung und Überleben älterer Frauen mit Brustkrebs. J Am Geriatr Soc. 52 (1): 106 & ndash; 11, 2004. PUBMED Abstract Jehn CF, Kuehnhardt D, Bartholomae A, et al. Biomarker der Depression bei Krebspatienten. Krebs 107 (11): 2723-9, 2006. PUBMED Abstrakt Testimonials und Diagnostik Wissenschaft und Forschung Wissenschaft und Technologie Graduierung und Demographie: Falta de gusto o inters de la mayora de las Schauspielkunst. Cambio importante für die Schirmherrschaft de sueo y apetito. Agitacin o lentitud psicomotora. Fatiga.1 Sentimiento excesivo in unzertrennlich inutilidad o culpa. Falta de concentracin. Pensamientos wiederholt sobre la muerte o el suicidio. Los sntomas cognitivos se pueden manifestar en forma de pensamientos recurrentes que keine cesan Geschichten como Yo mismo mich lo busqu, Dios me est castigando o Estoy defraudando a mi familia, y erwartungsvoll fatalistas respecto al pronstico, a pesar de indicios realistas en su contra. Estos pensamientos pueden predominar o pueden alternarse con pensamientos ms realistas y ein als seguir produciendo mucha tensin. Algunos einzelnes comperente libremente sus pensamientos negativos und la familia puede ser consciente de ellos. Otros pacientes no comparten voluntariamente esos pensamientos pero responden a preguntas breves como las siguientes (Ottros ejemplos aparecen en el Cuadro 1): Muchas personas se dé cuenta de que kein Cesan de pensar sobre su cncer. Qu tipo de pensamientos tiene verwendet Ha pensado en algn momento cosas como yo mismo mich lo Busqu, Dios me est Castigando Con cunta frecuencia Soleno algunas veces en la semana o todo el tiempo Cree que estos pensamientos Sohn ciertos Pesar de estos pensamientos, puede seguir Su vida normales y hallar placer en ella O est tan preocupado que kein puede dormir o siente que ya keine tiene esperanzas El mdico und el enfermero pueden hacer este tipo de preguntas sin tener que ocuparse ellos mismos de darle orientacin. El hecho de hacer estas preguntas expresa su preocupacin y aumenta la qué el paciente reciba favorablemente Sie haben keine Artikel im Warenkorb. Despus de hacer estas preguntas, se pueden expresar algunos comentarios como los siguientes: Muchas personas con cncer tienen ein veces estos sentimientos. De Manera que verwendbar nein es la nica persona. Pero hablar de esto mit anderen Personen ayudar muchsimo. Ich bin ein bisschen schüchtern. Estara dispuesto a hablar con alguien que tiene mucha erfahrung en ayudar a las personas a lidiar con la tensin que trae el tener cncer Es ist besser, es ist ein Moment, aber es ist nicht so wichtig Fuentes de respaldo en la comunidad. Partys, Party, Party, Party, Party, Musik, Unterhaltung> Musik> Musik> Musikinstrumente Alle Produkte ansehen ms, alt, meer, meer, meer, meer, meer, haustiere, haustiere, haustiere, haustiere, Religioso oa un terapeuta. Casi todos los terapeutas pueden tratar temas generales sobre el pesar que produzieren perder ein un ser querido del miedo a la muerte algunos se especializan en psicologa clnica de la salud, trabajo social mdico y hasta en trabajar principalmente con pacientes de cncer. Para el paciente indeciso, el sugirerirle varios recursos asiensciales puede aumenta la posibilidad de que de la sainte que necesita. Para otros pacientes, das ist eine automatische Übersetzung. Al decken Sie de la métération de la métération de la métération de la météo de la métro, Aunque se desconoce en bürgermeister grado la etiologa de la depresin, s se conocen muchos de los factos de riesgo de sta (vase la lista a continuacin). Datos Limitados indican que la sintomatologa de los pacientes de cncer en tratamiento con citocina ms interfern-alfa e interleucina-2 puede ser mediado mediante cambios de la disponibilidad de Vorläufer de neurotransmisores.3 Entre la pacientes de cncer del cuello y la cabeza, Quienes se trata con intencin curativa, se identifican ocho variables previas altratamiento (estadio del tumor, sexo, sntomas depresivos, franqueza para discutir el cncer con la familia, apreciacin der apoyo disponible, apoyo emocional que se recibe, sntomas relacionados con el tumor adems Del tamao de la rote social de confianza) que pueden utilizarse para predecir cuales pacientes tienen münchen probabilidades de deprimirse, einschliesslich tres aos despus de terminar el tratamiento.4, 5 Un estudio con pacientes japoneses de enfermedad terminals que fueron evaluados sobre enfermedad psiquitrica mediante una Entrevista clnica estructurada en el momento de la inscripcin (punto de referencia) Sie haben keine Artikel im Warenkorb. Sie haben keine Artikel im Warenkorb. Produkte vergleichen Es ist kein Artikel zum Vergleichen vorhanden El estudio, evolucionaron a una depresin Bürgermeister und la etapa de seguimiento. Solo la Escala de depresin y ansiedad des Krankenhauses Pudo predecir en forma signifikantes Diagnosewerkzeug psiquitricos de el momento del seguimiento.6 Manuela de los angeles, Las manifestaciones vorsorgliche pueden confundirse con ansiedad o depresin. Estos trestornos deben tomarse en cuenta entre los diagnosticos diferenciales en einzeluos que presentan sntomas depresivos. Factors de riesgo de la médicale de condizione de la médicale de la médicale de la médicure de la médicure de la médicure de médicure de médicure et de la médicure et de la médicure et de la médicure et de médicure et de la médicure et de la médicure et de médicure et de l'études. 10 Deterioro fsico creciente o molestia. Cncer de pncreas.11 Ser soltero y padecer de cncer de cuello o cabeza.12 Tratamiento con ciertos frmacos quimioteraputicos: Samenreaktionsfaktoren: Antecedentes de depresin: Dosen von episodios en la vida. El primer episodio en loser Primeros o ltimos aos de vida. Zusätzliche Informationen zu den Vorzügen des Hauses.15 Antecedentes familiares de depresin o suicidio. Intentos suicidas anteriores. Antecedentes de Alkoholismus o drogadiccin. Enfermedades simultneas que produzieren sntomas depresivos (por ejemplo derrame cerebral o infarto al miocardio). Tratamiento previo debido a trastornos psicolgicos.16 Entschuldigung und Entschuldigung für die Entschädigung und Entschädigung für die Entschädigung und Entschädigung der Entlassung Que se encuentran fsicamente enfermos, keine ha podido demostrarse que los instrumentos utilizados para medir la depresin, sean ms kacheln clnicamente que una entrevista und unexamen detallado del estado mental. El einfaches hecho de preguntarle al paciente si est deprimido puede mejorar la identificacin de la depresin. Con frecuencia se usan las siguientes herramientas de deteccin: Muchas vece se ha en encontrado en los pacientes de cncer avanzado, que una entrevista compuesta von una sola pregunta, tiene propiedades psicomtricas aceptables y puede resultar til. Un ejemplo es preguntarles Est deprimido18 von Otro ejemplo es pedirles von 0 bis 100 von insgesamt 100 Seiten in der Nähe von pasada, donde Una puntuacin de 60 es suficiente para pasar la prueba.19 La Hospital Angst und Depression Scale.20 La Krankenhaus Angst und Depression Skala puede tener una utilidad begrenzt und cierta poblacin de pacientes como aquellas con cncer de mama und estadio temprano21 y cuidados paliativos.22 , 23 El Psychologische Beeinträchtigung Inventory.24 La Edinburgh Depression Scale.25 El Kurz Symptom Inventory.26 La Zung Selbst-Rating-Depression Scale.27 El Distress Thermometer.28 Unstudium de mujeres con cncer de mama recin diagnosticado (n 236) utiliz con Toxizitätsstörungen, psychotische Störungen, psychische Störungen, Psychotherapie, Psychotherapie, Psychotherapie, Psychotherapie, Psychotherapie, Psychotherapie, Psychotherapie, Psychotherapie, Diagnosticadas con cncer de mama en estadios I ein III, se investig la distanziert Thermometer de un solo punto para predecir la depresin de forma especfica, segn die Diagnose und statistisches Handbuch von Mental Störungen (DSM-IV) que sealan un trastorno depresivo Bürgermeister. Siebdrucksensorik und - sicherheit bei der Einfuhr von Erzeugnissen, die unter den Buchstaben a und b der Verordnung (EWG) Por tanto, Los einzelnes un puntaje de 7 o ms, deben einteilig ein una evaluacin psicosocial ms minuciosa.30 El Aufprall-Thermometer es una modificacin del Distress-Thermometer, el cual se debe usar en combinacin con el Distress Thermometer, ha mejorado la especificidad para Der Entdecker des Verteidigers und des Verteidigers. La revisin de este instrumento, indica que tiene una capidad de deteccin vergleichbar a la del Krankenhaus Angst und Depression Skala a la vez que es breve, lo que potencialmente la convierte und un instrumento eficaz para el examen rutinario und el entorno oncolgico.31 El Mood Evaluation Fragebogen, una herramienta para la deteccin de la depresin sobre una Basis cognitiva, Tiene una Korrelacin moderada con la entrevista clnica estructurada para el DSM-III-R und una buena aceptacin en la poblacin bajo cuidados paliativos. Con una mayor validacin, podra convertirse und una alternativa til para esta poblacin debido a que se puede usar por mdicos que keine estn formados en psiquiatra.32 Es ist ein wichtiges Instrument für die Ermittlung und Bewertung von Finanzinstrumenten Diagnstico.33 Un estudio piloto llevado ein cabo con 25 pacientes, benutzerdefinierte unisex de escala anloga visuelles einfaches, fcilmente reproduzierbar, que indica loser nicomo como forma de identificar la depresin. Es gibt noch keine Kundenbewertungen für dieses Produkt. Es liegen noch keine Bewertungen vor. Zurück Bewertung schreiben In den Einkaufskorb Legen Sie eine Frage zu diesem Produkt Es gibt noch keine Kundenrezensionen für dieses Produkt. A pesar de que los resultados indican que una escala anloga visual puede resultar til como instrumento para identificar la depresin, las conclusiones de este estudio estuvieron limitadas por el pequeo nmero de pacientes participantes y la falta de entrevistas clnicas. Ms an, a pesar de que se inform una alta correlacin con la Escala Hospitalaria para la Ansiedad y la Depresin ( r 0,87), no se dieron indicaciones de corte. Finalmente se debe enfatizar el hecho de que tal instrumento tiene como fin indicar la necesidad de una evaluacin profesional ms a fondo. Sin embargo, si se valida ms a fondo, este simple enfoque puede en gran manera optimizar la evaluacin y el manejo de la depresin en los pacientes de cncer avanzado cognitivamente intactos.7 ,34 Se pueden utilizar otros instrumentos breves de evaluacin de la depresin. Con tal de ayudar al paciente a distinguir las reacciones normales de ansiedad de la depresin, la evaluacin debe incluir discusiones sobre los sntomas comunes que experimentan los pacientes de cncer. La depresin debe ser reevaluada con el transcurso del tiempo.35 Debido al aumento en el riesgo de desarrollar trastornos del ajuste y depresin mayor en los pacientes de cncer, se recomienda un tamizaje sistemtico, con aumento de la vigilancia del paciente en los momentos de aumento de la tensin (por ejemplo, diagnstico, recidivas y evolucin de la enfermedad).36 Los factores generales de riesgo en la depresin han sido anotados en una lista anterior. Otros factores de riesgo pueden relacionarse con poblaciones especficas por ejemplo, pacientes de cncer de la cabeza y el cuello 4 y mujeres en alto riesgo de desarrollar cncer de mama.37 Entrevista clnica Cuadro 1. Sugerencias de preguntas para la evaluacin de sntomas depresivos en adultos con cncer a Piensa o se mueve ms lentamente que de ordinario Los Organic Mood Syndromes (Sndromes orgnicos del humor) o los Mood Syndromes Related to Medical Condition (Sndromes del humor relacionado con la condicin mdica) (MSRMC) como se llaman ahora en el Manual de Diagnstico y Estadstica de Trastornos Mentales, 4ta edicin (DSM-IV), imitan con frecuencia los sndromes del humor cuando se presentan. Se supone (quizs segn su trayectoria o datos de laboratorio) que un factor orgnico o mdico desempea una funcin en la etiologa del sndrome. El DSM-IV indica que las anomalas cognitivas prominentes pueden acompaar los factores y por lo tanto son tiles para hacer el diagnstico. El DSM-IV tambin resalta la apata profunda como signo de MSRMC. Tambin se debera pensar en obtener datos de laboratorio para ayudar a identificar fallas en el equilibrio electroltico o endocrino o la presencia de deficiencias en la alimentacin. La experiencia clnica indica que la farmacoterapia es ms ventajosa que la psicoterapia sola en el tratamiento de depresin debida a factores mdicos, especialmente si las dosificaciones del frmaco(s) (es decir, esteroides, antibiticos u otros medicamentos) no los pueden disminuir o suspender.39 Posibles causas mdicas de los sntomas depresivos en los pacientes de cncer Hipercalcemia. Desequilibrio de sodio y potasio. Anemia. Deficiencia de vitamina B12 o de folato. Fiebre. Hipertiroidismo o hipotiroidismo. Insuficiencia suprarrenal. Esteroides. Citocinas endgenas y exgenas como el interfern alfa y la aldesleucina (interleucina-2 IL-2).43 Metildopa. Reserpina. Barbitricos. Propranolol. Algunos antibiticos (por ejemplo, anfotericina B). Algunos frmacos quimioteraputicos (por ejemplo, procarbazina L-asparaginasa). Diagnstico Para hacer un diagnstico de depresin, el mdico debe confirmar que estos sntomas han tenido una duracin mnima de 2 semanas y que se presentan casi todos los das. El diagnstico de depresin en personas con cncer puede ser difcil debido a los problemas inherentes a la posibilidad de distinguir entre los sntomas biolgicos o fsicos de la depresin y los sntomas de la enfermedad misma o de los efectos txicos secundarios del tratamiento. Esto es especialmente valedero en los individuos que reciben tratamiento activo o los que tienen enfermedad avanzada. Los sntomas cognoscitivos, tales como culpa, inutilidad, desesperanza, pensamientos de suicidio y la falta de gusto en las actividades cotidianas, son probablemente los ms tiles en el diagnstico de depresin en las personas con cncer. Un estudio alemn de anlisis multivariado, en el que se compar pacientes de cncer con trastornos afectivos presentes, con aquellos que solo mostraban un solo sntoma depresivo, encontr falta de inters seguida de humor deprimido como los factores de mayor fuerza discriminatoria entre ambos grupos.44 La evaluacin de la depresin en personas con cncer tambin deber incluir un examen minucioso de la percepcin que tiene la persona de su enfermedad, de los antecedentes clnicos, los antecedentes familiares o personales de depresin o de pensamientos suicidas, estado mental en el presente y estado fsico, as como efectos del tratamiento y de la enfermedad, factores estresantes simultneos en su vida y disponibilidad de apoyo social. Es importante entender que ms del 90 de los pacientes indican que prefieren platicar con sus mdicos sobre sus asuntos emocionales, pero ms de una cuarta parte de estos piensan que es al mdico a quien le corresponde iniciar esta conversacin.45 Los pensamientos suicidas, cuando se presentan, tienden a atemorizar al individuo, a su mdico y a la familia. Las expresiones suicidas pueden ir desde un comentario casual que resulte de la frustracin o disgusto sobre el curso del tratamiento: Si tengo que someterme a una aspiracin de mdula sea una vez ms en este ao, saltar por la ventana, hasta una reflexin de desesperacin considerable y una situacin emergente: Ya no puedo soportar lo que esta enfermedad nos est haciendo a todos nosotros y me voy a matar. Es de suma importancia explorar la seriedad de los pensamientos. Si se determina que los pensamientos suicidas son serios, se deber establecer contacto con un psiquiatra o psiclogo inmediatamente y se deber poner atencin en la seguridad del paciente. Para mayor informacin sobre el suicidio, consultar la seccin sobre Riesgo de suicidio en pacientes de cncer. La forma ms comn de sintomatologa depresiva en personas con cncer es un trastorno de la adaptacin donde el humor de la persona se encuentra deprimido, a veces llamado depresin reactiva. Este trastorno se manifiesta cuando una persona manifiesta un humor disfrico acompaado de incapacidad para llevar a cabo sus actividades cotidianas.46 Grado de comprobacin: II Los sntomas parecen ser prolongados y excesivos en comparacin a una reaccin normal esperada, pero no llenan los criterios de un episodio de depresin mayor. Cuando estos sntomas interfieren en forma significativa con el funcionamiento diario de una persona, tal como ponerle atencin al trabajo o a las actividades escolares, compras o la atencin del hogar, debern ser tratados de la misma forma que se trata la depresin mayor (es decir, mediante el uso de intervencin en la crisis, psicoterapia de apoyo y medicacin, especialmente con frmacos que alivian rpidamente los sntomas aflictivos). Basar el diagnstico en estos sntomas puede resultar problemtico cuando el individuo padece de enfermedad avanzada y es la enfermedad misma la causante de tales sntomas. Es importante tambin diferenciar entre fatiga y depresin, las cuales suelen estar interrelacionadas. Los diferentes mecanismos que originan estas afecciones se tratan separadamente.1 Durante el estadio ms avanzado de la enfermedad, se hace ms fcil el diagnstico cuando el enfoque se concentra en el desconsuelo, sentimientos de culpa y una ausencia total del disfrute de la vida. (Para mayor informacin, consultar el sumario del PDQ sobre Adaptacin al cncer: ansiedad y sufrimiento .) Bibliografa Jacobsen PB, Donovan KA, Weitzner MA: Distinguishing fatigue and depression in patients with cancer. Semin Clin Neuropsychiatry 8 (4): 229-40, 2003. PUBMED Abstract De Leeuw JR, De Graeff A, Ros WJ, et al. Negative and positive influences of social support on depression in patients with head and neck cancer: a prospective study. Psychooncology 9 (1): 20-8, 2000 Jan-Feb. PUBMED Abstract Capuron L, Ravaud A, Neveu PJ, et al. Association between decreased serum tryptophan concentrations and depressive symptoms in cancer patients undergoing cytokine therapy. Mol Psychiatry 7 (5): 468-73, 2002. PUBMED Abstract de Leeuw JR, de Graeff A, Ros WJ, et al. Prediction of depression 6 months to 3 years after treatment of head and neck cancer. Head Neck 23 (10): 892-8, 2001. PUBMED Abstract Paice JA: Managing psychological conditions in palliative care. Am J Nurs 102 (11): 36-42 quiz 43, 2002. PUBMED Abstract Akechi T, Okuyama T, Sugawara Y, et al. Major depression, adjustment disorders, and post-traumatic stress disorder in terminally ill cancer patients: associated and predictive factors. J Clin Oncol 22 (10): 1957-65, 2004. PUBMED Abstract Passik SD, Kirsh KL, Theobald D, et al. Use of a depression screening tool and a fluoxetine-based algorithm to improve the recognition and treatment of depression in cancer patients. A demonstration project. J Pain Symptom Manage 24 (3): 318-27, 2002. PUBMED Abstract Nordin K, Glimelius B: Predicting delayed anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer. Br J Cancer 79 (3-4): 525-9, 1999. PUBMED Abstract Karnell LH, Funk GF, Christensen AJ, et al. Persistent posttreatment depressive symptoms in patients with head and neck cancer. Head Neck 28 (5): 453-61, 2006. PUBMED Abstract Ciaramella A, Poli P: Assessment of depression among cancer patients: the role of pain, cancer type and treatment. Psychooncology 10 (2): 156-65, 2001 Mar-Apr. PUBMED Abstract Green AI, Austin CP: Psychopathology of pancreatic cancer. A psychobiologic probe. Psychosomatics 34 (3): 208-21, 1993 May-Jun. PUBMED Abstract Kugaya A, Akechi T, Okuyama T, et al. Prevalence, predictive factors, and screening for psychologic distress in patients with newly diagnosed head and neck cancer. Cancer 88 (12): 2817-23, 2000. PUBMED Abstract Capuron L, Ravaud A, Gualde N, et al. Association between immune activation and early depressive symptoms in cancer patients treated with interleukin-2-based therapy. Psychoneuroendocrinology 26 (8): 797-808, 2001. PUBMED Abstract Capuron L, Ravaud A, Dantzer R: Early depressive symptoms in cancer patients receiving interleukin 2 andor interferon alfa-2b therapy. J Clin Oncol 18 (10): 2143-51, 2000. PUBMED Abstract Green BL, Krupnick JL, Rowland JH, et al. Trauma history as a predictor of psychologic symptoms in women with breast cancer. J Clin Oncol 18 (5): 1084-93, 2000. PUBMED Abstract Burgess CC, Ramirez AJ, Richards MA, et al. Does the method of detection of breast cancer affect subsequent psychiatric morbidity Eur J Cancer 38 (12): 1622-5, 2002. PUBMED Abstract Passik SD, Dugan W, McDonald MV, et al. Oncologists recognition of depression in their patients with cancer. J Clin Oncol 16 (4): 1594-600, 1998. PUBMED Abstract Chochinov HM, Wilson KG, Enns M, et al. Are you depressed Screening for depression in the terminally ill. Am J Psychiatry 154 (5): 674-6, 1997. PUBMED Abstract Akizuki N, Akechi T, Nakanishi T, et al. Development of a brief screening interview for adjustment disorders and major depression in patients with cancer. Cancer 97 (10): 2605-13, 2003. PUBMED Abstract Zigmond AS, Snaith RP: The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 67 (6): 361-70, 1983. PUBMED Abstract Love AW, Kissane DW, Bloch S, et al. Diagnostic efficiency of the Hospital Anxiety and Depression Scale in women with early stage breast cancer. Aust N Z J Psychiatry 36 (2): 246-50, 2002. PUBMED Abstract Lloyd-Williams M, Friedman T, Rudd N: An analysis of the validity of the Hospital Anxiety and Depression scale as a screening tool in patients with advanced metastatic cancer. J Pain Symptom Manage 22 (6): 990-6, 2001. PUBMED Abstract Lloyd-Williams M, Spiller J, Ward J: Which depression screening tools should be used in palliative care Palliat Med 17 (1): 40-3, 2003. PUBMED Abstract Morasso G, Costantini M, Baracco G, et al. Assessing psychological distress in cancer patients: validation of a self-administered questionnaire. Oncology 53 (4): 295-302, 1996 Jul-Aug. PUBMED Abstract Lloyd-Williams M, Riddleston H: The stability of depression scores in patients who are receiving palliative care. J Pain Symptom Manage 24 (6): 593-7, 2002. PUBMED Abstract Derogatis LR, Melisaratos N: The Brief Symptom Inventory: an introductory report. Psychol Med 13 (3): 595-605, 1983. PUBMED Abstract Dugan W, McDonald MV, Passik SD, et al. Use of the Zung Self-Rating Depression Scale in cancer patients: feasibility as a screening tool. Psychooncology 7 (6): 483-93, 1998 Nov-Dec. PUBMED Abstract Roth AJ, Kornblith AB, Batel-Copel L, et al. Rapid screening for psychologic distress in men with prostate carcinoma: a pilot study. Cancer 82 (10): 1904-8, 1998. PUBMED Abstract Hegel MT, Moore CP, Collins ED, et al. Distress, psychiatric syndromes, and impairment of function in women with newly diagnosed breast cancer. Cancer 107 (12): 2924-31, 2006. PUBMED Abstract Hegel MT, Collins ED, Kearing S, et al. Sensitivity and specificity of the Distress Thermometer for depression in newly diagnosed breast cancer patients. Psychooncology 17 (6): 556-60, 2008. PUBMED Abstract Akizuki N, Yamawaki S, Akechi T, et al. Development of an Impact Thermometer for use in combination with the Distress Thermometer as a brief screening tool for adjustment disorders andor major depression in cancer patients. J Pain Symptom Manage 29 (1): 91-9, 2005. PUBMED Abstract Meyer HA, Sinnott C, Seed PT: Depressive symptoms in advanced cancer. Part 1. Assessing depression: the Mood Evaluation Questionnaire. Palliat Med 17 (7): 596-603, 2003. PUBMED Abstract Lynch ME: The assessment and prevalence of affective disorders in advanced cancer. J Palliat Care 11 (1): 10-8, 1995 Spring. PUBMED Abstract Lees N, Lloyd-Williams M: Assessing depression in palliative care patients using the visual analogue scale: a pilot study. Eur J Cancer Care (Engl) 8 (4): 220-3, 1999. PUBMED Abstract Patrick DL, Ferketich SL, Frame PS, et al. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Symptom Management in Cancer: Pain, Depression, and Fatigue, July 15-17, 2002. J Natl Cancer Inst 95 (15): 1110-7, 2003. PUBMED Abstract Andersen BL, DeRubeis RJ, Berman BS, et al. Screening, assessment, and care of anxiety and depressive symptoms in adults with cancer: an American Society of Clinical Oncology guideline adaptation. J Clin Oncol 32 (15): 1605-19, 2014. PUBMED Abstract Wellisch DK, Lindberg NM: A psychological profile of depressed and nondepressed women at high risk for breast cancer. Psychosomatics 42 (4): 330-6, 2001 Jul-Aug. PUBMED Abstract Roth AJ, Holland JC: Psychiatric complications in cancer patients. In: Brain MC, Carbone PP, eds. Current Therapy in Hematology-Oncology. 5. Aufl. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book, Inc. 1995, pp 609-18. Breitbart W, Holland JC: Psychiatric complications of cancer. Current Therapy in Hematology-Oncology 3: 268-74, 1988. Cancer chemotherapy. Med Lett Drugs Ther 29 (736): 29-36, 1987. PUBMED Abstract Drugs of choice for cancer chemotherapy. Med Lett Drugs Ther 33 (840): 21-8, 1991. PUBMED Abstract Drugs that cause psychiatric symptoms. Med Lett Drugs Ther 31 (808): 113-8, 1989. PUBMED Abstract Menzies H, Chochinov HM, Breitbart W: Cytokines, cancer and depression: connecting the dots. J Support Oncol 3 (1): 55-7, 2005 Jan-Feb. PUBMED Abstract Reuter K, Raugust S, Bengel J, et al. Depressive symptom patterns and their consequences for diagnosis of affective disorders in cancer patients. Support Care Cancer 12 (12): 864-70, 2004. PUBMED Abstract Detmar SB, Aaronson NK, Wever LD, et al. How are you feeling Who wants to know Patients and oncologists preferences for discussing health-related quality-of-life issues. J Clin Oncol 18 (18): 3295-301, 2000. PUBMED Abstract Nordin K, Wasteson E, Hoffman K, et al. Discrepancies between attainment and importance of life values and anxiety and depression in gastrointestinal cancer patients and their spouses. Psychooncology 10 (6): 479-89, 2001 Nov-Dec. PUBMED Abstract Intervencin Si debe empezarse una terapia antidepresiva, depender de las probabilidades de que el paciente se recupere de forma espontnea en las prximas 2 a 4 semanas, el grado de trastorno funcional y la duracin y severidad de los sntomas depresivos.1 Los estudios han mostrado que el tratamiento de la depresin grave se optimiza mediante una combinacin de farmacoterapia y psicoterapia. As, aun cuando un mdico general u onclogo sea el que emprende el tratamiento de los sntomas depresivos en forma farmacolgica, se deber tomar en consideracin el remitir al paciente a psicoterapia u orientacin. Las personas debern ser referidas a consulta psiquitrica por cualquiera de las siguientes razones: El mdico general o el onclogo no se sienten competentes para tratar la depresin del paciente debido a caractersticas clnicas especficas de su presentacin (es decir, si se presentan tendencias suicidas marcadas). Los sntomas depresivos tratados por el mdico general, son resistentes a las intervenciones farmacolgicas, despus de 2 a 4 semanas de terapia. Los sntomas depresivos empeoran en vez de mejorar. Inicio del tratamiento con frmacos antidepresivos, ajuste de las dosis farmacolgicas o un tratamiento continuo que se ve interrumpido o se hace problemtico debido a efectos adversos atribuibles al medicamento. Los sntomas depresivos estn interfiriendo con la capacidad del paciente para cooperar con el tratamiento mdico.2 -4 Intervencin farmacolgica Descripcin Hay escasez de ensayos clnicos aleatorios, controlados con placebo que evalen los riesgos y beneficios de los antidepresivos en pacientes con cncer y depresin o sntomas depresivos. Adems, estos estudios estn limitados por retos metodolgicos y una carencia de representacin ms amplia de nios, adolescentes, adultos mayores de edad y grupos minoritarios.5 En algunos casos de depresin en pacientes de cncer, se puede indicar terapia antidepresiva. Una encuesta realizada por un perodo de dos aos, sobre patrones de receta en pacientes oncolgicos externos, encontr que se recetaron antidepresivos a 14 de los pacientes.6 En una revisin sistemtica de farmacoterapias nuevas para el tratamiento de la depresin en adultos, la tasa de respuesta al tratamiento con antidepresivos fue de aproximadamente 54.7 La eficacia de las nuevas farmacoterapias es similar a los antiguos antidepresivos para los pacientes mdicos en general, lo cual incluye a adultos de mayor edad y a aquellos pacientes con enfermedades coexistentes de tipo general o psiquitricas.7 La tasa de abandono del tratamiento debido a los efectos secundarios es de aproximadamente 11 con los antidepresivos nuevos y de 16 con los antidepresivos antiguos.7 Dada la carencia relativa de datos relacionados con el uso de antidepresivos en el entorno oncolgico, en la prctica mdica hay una considerable variedad en cuanto a recetar antidepresivos en los pacientes de cncer. Mientras algunos estudios generalmente indican que cerca del 25 de los pacientes de cncer estn deprimidos, un estudio determin que solamente 16 de estos pacientes estaban recibiendo medicamentos antidepresivos.8 Un ensayo clnico doble ciego, con placebo como control, llevado a cabo entre adultos y en el que se compar la fluoxetina con la desipramina en el tratamiento de los sntomas depresivos en 40 mujeres con cncer, mostr que ambos medicamentos fueron eficaces y bien tolerados. Por otro lado se encontr que la mejora fue significativamente mayor en diversos indicadores de la calidad de vida, en aquellos pacientes que recibieron fluoxetina.9 Grado de comprobacin: I Un estudio compar la paroxetina con la amitriptilina en el manejo de la depresin en mujeres con cncer de mama. Ambos tratamientos resultaron igualmente eficaces. La paroxetina estuvo relacionada con unos efectos secundarios anticolinrgicos significativamente menores que la amitriptilina.10 Grado de comprobacin: I En un ensayo aleatorio controlado en el que se compar la fluoxetina con un placebo, se encontr que los pacientes que recibieron fluoxetina mejoraron la calidad de vida y disminuyeron sus sntomas depresivos.11 Grado de comprobacin: I Mediante la utilizacin de un enfoque con base en los sntomas (similar al manejo de otros sntomas relacionados con el cncer como el dolor o la nusea), este estudio evaluado para la depresin mediante el uso de un procedimiento de deteccin que consta de dos puntos, hace nfasis en la presencia de anhedonia (poco inters o placer en hacer cosas) y un humor depresivo o falto de esperanza. La mayora de la muestra consisti en pacientes con sntomas depresivos que oscilaban de ligero a moderado, independientemente de si satisfacan el criterio diagnstico para la depresin. La generalizacin mejor mediante la inclusin de una muestra mixta de tipos de cncer (por ejemplo, mama, torcico, genitourinario y gastrointestinal) de un entorno de atencin oncolgica predominantemente comunitario, un coeficiente hombremujer parejo y una muestra relativamente grande en tamao (n 163). Un subgrupo de pacientes en los que se identific altos ndices de sntomas depresivos fue el que obtuvo mayor probabilidad de beneficios del tratamiento. Medicamentos antidepresivos y el riesgo de suicidio Durante los ltimos aos, han surgido preocupaciones significativas acerca del riesgo de pensamiento y comportamiento suicidas por el uso de antidepresivos en los nios, los adolescentes y los adultos jvenes. Desde el ao 2003, los Estados Unidos y los organismos reguladores europeos han dirigido varias advertencias de salud pblica sobre este tema. La primera advertencia emitida por la Administracin de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) alert acerca de una posible relacin entre los antidepresivos y el pensamiento y comportamiento suicidas en nios y adolescentes. En diciembre de 2003, el Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency del Reino Unido expidi una carta aconsejando contra el uso de antidepresivos en cualquier persona menor de 18 aos.12 En octubre de 2004, la FDA orden a las empresas farmacuticas que agregaran una advertencia en un sello de advertencia en las etiquetas de todos los antidepresivos indicando mayor riesgo de tendencias suicidas en los pacientes peditricos que tomaban antidepresivos. La FDA volvi a considerar este sello de advertencia para incluir a los adultos jvenes menores de 25 aos.13 La advertencia nueva, cuidadosamente redactada, recalca que el riesgo de tendencias suicidas se relaciona tanto con los antidepresivos como con la depresin. Adems de exponer las inquietudes con respecto a un aumento de riesgo de tendencias suicidas en nios, adolescentes y jvenes los adultos, la advertencia reconoce un efecto protector significativo de los antidepresivos en adultos de 65 aos o ms. El metanlisis que condujo al sello de advertencia inicial para los pacientes peditricos lleg a la conclusin de que los antidepresivos se relacionan con un aumento doble de ideacin y comportamientos suicidas en comparacin con la administracin de placebo en los nios y los adolescentes.14 Un metanlisis importante publicado en el Journal of the American Medical Association volvi a analizar los datos de los estudios de nios y adolescentes (incluso siete estudios no incorporados en el metanlisis inicial) mediante un modelo de efectos aleatorios.15 Grado de comprobacin: I Mientras que este nuevo anlisis encontr un mayor riesgo general de comportamiento suicida o de ideacin suicida compatible con el metanlisis anterior, las diferencias de riesgos compartidas resultaron ser ms pequeas y estadsticamente insignificantes. Se han expuesto preocupaciones de que la consecuencia no intencional de las advertencias ser el uso excesivamente restringido de los antidepresivos entre los que ms se benefician y, en consecuencia, un aumento del riesgo de suicidio que la advertencia busca prevenir. Un estudio en el que se analiza datos de los Estados Unidos y holandeses indica una disminucin de las recetas mdicas del inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS) para los nios y los adolescentes desde que se impuso el sello de advertencia y un aumento simultneo de las tasas de suicidio en esta poblacin de pacientes.16 En resumen, la ecuacin de beneficios en funcin de los riesgos favorece el uso apropiado de los antidepresivos con un monitoreo cuidadoso de las tendencias suicidas. Es importante observar que ninguno de los estudios que condujeron al sello de advertencia incluyeron a los pacientes tratados por cncer o se enfocaron en ellos. La experiencia clnica y los resultados de ensayos clnicos pequeos indican que los antidepresivos pueden ser administrados con seguridad a los pacientes adultos de cncer, aunque no hay ningn ensayo clnico controlado amplio para apoyar esta posicin. Cuando los antidepresivos se recetan a pacientes de cncer, se debe establecer un plan cuidadoso de seguimiento ejecutado por individuos con pericia y se debe referir para consulta a los pacientes que no responden como se haba previsto o que presentan otras preocupaciones. Depresin relacionada con el interfern La mayor parte de las recetas antidepresivas estn dirigidas al tratamiento de un trastorno depresivo presente o sntomas depresivos significativos. Hay un estudio que apoya la idea del uso de antidepresivos para prevenir la depresin en aquellos pacientes que reciben altas dosis de interfern como terapia adyuvante contra melanomas malignos.17 Grado de comprobacin: I La lgica de este enfoque es que el tratamiento con dosis altas de interfern est relacionado con una tasa particularmente alta de depresin en esta poblacin de pacientes y las citocinas proinflamatorias implicadas en los cambios biolgicos que llevan a la depresin pueden reducirse directamente mediante el uso de antidepresivos. En este estudio doble ciego que incluy a pacientes que recibieron altas dosis de interfern, 2 de los 18 pacientes en el grupo de paroxetina, desarrollaron depresin en las primeras 12 semanas de terapia en comparacin con 9 de un total de 20 en el grupo que recibi placebo (riesgo relativo RR 0,24 intervalo de confianza IC 95, 0,080,93). Ms an, en el grupo de paroxetina, los casos de interrupcin del tratamiento fueron considerablemente menos (5 en comparacin con 35 RR 0,14 IC 95, 0,050,85). Se precisa de mayores estudios que confirmen estos hallazgos y que determinen si el uso de antidepresivos como profilctico tiene algn beneficio en otros mbitos de tratamiento. Eleccin del medicamento antidepresivo La eleccin del antidepresivo depende de la anamnesis del paciente y de los problemas mdicos concomitantes, de los sntomas relacionados con la depresin y cualquier reaccin previa a medicamentos antidepresivos, as como los efectos secundarios relacionados con los frmacos disponibles. Los tipos de medicamentos que se usan en el tratamiento de la depresin en pacientes con cncer incluyen los inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina (ISRS), los antidepresivos tricclicos (ATC) y los frmacos analpticos o estimulantes del sistema nervioso central (o sea, anfetaminas). El Cuadro 2 indica los antidepresivos usados comnmente y subraya las dosis iniciales que se usan en pacientes con cncer. La seccin sobre Efectos Secundarioscomentarios identifica efectos secundarios especficos a los frmacos que pueden ser ventajosos o problemticos segn la situacin clnica, pero que se deben tomarse en cuenta en la seleccin de medicamentos antidepresivos y en la observacin de pacientes que reciben estos frmacos. Por lo general, hay un largo perodo de latencia (36 semanas) desde el momento en que comienza el tratamiento con medicamentos antidepresivos hasta el inicio de la respuesta teraputica. En muchos casos, el tratamiento con antidepresivos comienza con dosis bajas seguidas de un perodo de dosificacin gradual para lograr una respuesta ptima individualizada. Las dosis bajas iniciales pueden ayudar a evitar los efectos secundarios iniciales, pero escalar las dosis puede ser necesario a fin de obtener efectos teraputicos. Para algunos frmacos, hay un marco teraputico durante el cual las concentraciones de plasma estn correlacionadas con la respuesta antidepresiva del paciente (como con la nortriptilina). Para los pacientes que reciben estos frmacos, la observacin consecutiva de la concentracin de frmacos gua la terapia y facilita la administracin de una prueba teraputica adecuada, ya que las concentraciones de plasma menores y mayores que los intervalos teraputicos definidos se relacionan con la falla del tratamiento, respuestas subptimas y, en el caso de concentraciones elevadas de frmacos, toxicidad innecesaria. Cuadro 2. Frmacos antidepresivos para pacientes adultos ambulatorios Clase de frmacosnombre genrico (nombre comercial)Dosis a a Consultar la informacin sobre posologa para ver la forma apropiada de administracin. b Los ATC prolongan la conduccin cardiaca a travs del sistema His-Purkinje de manera semejante a los frmacos antiarrtmicos Tipo IA (por ejemplo, quinidina). Estn especficamente contraindicados en los pacientes con enfermedad de Rama del fascculo de His y bloqueo cardaco de segundo o tercer grado. Sus efectos en la conduccin tienen correlacin con la dosis y la concentracin srica y, para los frmacos con propiedades cronotrpicas y estimulantes adrenrgicas positivas, los ATC pueden causar arritmias de reingreso. Las personas que corren el mayor riesgo son aquellas que tienen defectos de conduccin cardiaca preexistentes y las que han tomado una dosis excesiva. c La concentracin plasmtica es muy til para guiar el tratamiento en pacientes ancianos que (1) tienen seas y sntomas de toxicidad, (2) no responden al tratamiento, (3) se sospecha que no estn obedeciendo el programa de tratamiento o (4) reciben otros medicamentos que pueden obrar recprocamente en la farmacocintica de los antidepresivos o alterarlos de alguna otra manera. d Los ATC y otros antidepresivos pueden producir disfuncin sexual caracterizada por reduccin de la libido, disfuncin erctil del pene y sensacin disminuida durante el orgasmo y la eyaculacin. El manejo consiste en esperar la resolucin espontnea con terapia continua, disminuir la dosis del antidepresivo, seleccionar otro antidepresivo o en el tratamiento concomitante con medicamentos que tratan la disfuncin (por ejemplo, betanecol para los antidepresivos con efectos anticolinrgicos importantes). e Los efectos antimuscarnicos o anticolinrgicos ms comunes incluyen boca seca, visin nublada, estreimiento y retencin urinaria. Aunque los pacientes pueden llegar a desarrollar tolerancia a estos efectos con el uso repetido del medicamento, los sntomas pueden no resolverse completamente hasta que se interrumpa la droga. Pueden causar arritmias cardiacas. Verifique el punto de referencia del ECG en busca de anomalas de conduccin cardiaca. Se ha identificado intervalos teraputicos de concentracin en el plasma para todos los frmacos, pero la dosis debe basarse en la respuesta clnica del paciente y no exclusivamente en las concentraciones plasmticas. b En los pacientes que responden, reducir la dosis diaria a la cantidad eficaz mnima necesaria para sostener una respuesta. c Pueden producir disfuncin sexual. Puede estar relacionado con el aumento de peso. d Sedante fuerte, mareos, dolor de cabeza, aumento de peso, efectos anticolinrgicos, e cambios ortostticos PS (hipotensin postural) puede producir disfuncin sexual. Concentracin teraputica plasmtica (frmaco madre metabolito activo) 110250 ngml. Inicial: 1025 mg como dosis nica diaria, preferiblemente al acostarse Desasosiego, agitacin, insomnio, pesadillas, psicosis y anorexia puede exacerbar cualquier enfermedad cardiaca preexistente. Estos deben administrarse temprano diariamente durante los ciclos de vigilia del paciente. Estos se utilizan a veces como adyuvantes para contrarrestar los efectos sedantes de los analgsicos opioides. Riesgo de adquirir tolerancia al frmaco, de abusar y depender de l. Hipertensin, arritmia, nerviosismo, desasosiego, insomnio. Contraindicada en pacientes con arteriosclerosis avanzada, enfermedad cardiovascular sintomtica, hipertensin de moderada a grave y glaucoma. Inicial: 2,55 mgda ALT alanina aminotransferasa PS presin sangunea ECG electrocardiograma IMAO Inhibidores de la monoamina oxidasa IRSS inhibidores selectivos de la reabsorcin de la serotonina ATC antidepresivos tricclicos. Al escoger entre los frmacos antidepresivos, vale la pena tener en cuenta los efectos secundarios que puedan proporcionar una ventaja clnica. Por ejemplo, algunos ATC como amitriptilina y los antidepresivos atpicos como la mirtazapina y la trazodona, pueden resultar tiles en los pacientes agitados o que tienen dificultad para dormir, ya que tienen efectos sedantes. Por consiguiente, suele iniciarse el tratamiento en la forma de una sola dosis diaria administrada al retirarse. Aunque la mayora de los pacientes desarrollan tolerancia a los efectos sedantes de los antidepresivos con el tratamiento continuo, la necesidad de utilizar frmacos soporficos puede disminuir al mejorar los sntomas depresivos. Cuando se selecciona un antidepresivo, ya sea solo o en combinacin, hay que tomar en cuenta lo siguiente: Enfocarlos hacia sntomas perturbadores especficos. Evaluar otros problemas mdicos coexistentes que puedan recrudecerse con el uso de ciertos antidepresivos. Reducir al mnimo los efectos secundarios y evitar que empeore el estado actual de salud. Determinar la capacidad del paciente de ingerir dosis slidas l o ella puede ingerir antidepresivos en forma lquida (como la amitriptilina, nortriptilina, doxepina, fluoxetina). Como alternativa, algunos antidepresivos estn disponibles en dosis parenterales (como la amitriptilina y la inyeccin de imipramina). Revisar la lista de medicamentos del paciente en busca de frmacos que pudieran reaccionar con los antidepresivos. Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina El mecanismo de accin postulado de los ISRS incluye el bloqueo de la recaptacin neuronal de serotoninas, que conduce a la desensibilizacin de los receptores de retroalimentacin serotonrgica. Todos los ISRS actualmente disponibles son igualmente eficaces difieren principalmente en su seguridad, tolerabilidad, semivida e interacciones entre medicamentos. Si bien algunos efectos secundarios de algunos ISRS son ms comunes que con otros, los efectos secundarios y la tolerancia puede diferir significativamente en pacientes individuales. Los ISRS se han convertido en el tratamiento de primera lnea para los trastornos depresivos, debido a su mejor perfil de tolerancia del efecto secundario, especialmente en comparacin con los ATC. Como se mencion ms arriba, los estudios de antidepresivos realizados con pacientes de cncer se realizan principalmente con ISRS o ATC. Ninguno de los ensayos clnicos incluy a nios o adolescentes tratados por cncer o se enfoc en ellos.19 -22 Grado de comprobacin: I En trminos generales, los datos probatorios sobre la eficacia de los ISRS para tratar la depresin relacionada con el cncer siguen siendo limitados se necesitan ms estudios para abordar la eficacia, seguridad, tolerabilidad y la interaccin entre medicamentos en el contexto del cncer y los tratamientos del cncer. El British Committee on Safety of Medicines (Comit Britnico sobre Inocuidad de los Medicamentos) consider que solo uno de los ISRS (fluoxetina) tiene un balance favorable de riesgo frente al beneficio, pero que solo resulta beneficioso en uno de cada diez pacientes.23 De modo compatible con este hallazgo, los anlisis de estudios de nios y adolescentes estratificados por edad encontraron que, para nios menores de 12 aos con depresin grave, solo la fluoxetina mostr beneficio en comparacin con un placebo.15 Grado de comprobacin: I Como se hizo notar, ninguno de los nios o adolescentes participantes en estos estudios tena cncer, de forma que no hay informes disponibles que indiquen si hay un aumento adicional en el riesgo de efectos secundarios relacionados con el uso de ISRS despus de haber sido expuestos a diferentes frmacos quimioteraputicos o a radiacin dirigida al sistema nervioso central (SNC). En los nios y adolescentes depresivos bajo tratamiento de cncer, se debe utilizar un tratamiento de primera lnea, alternativo, eficaz, conductual y farmacolgico. Sin embargo, si los riesgos de depresin son significativos y se considerara el uso de un ISRS, es esencial consultar con un especialista en psiquiatra o neurologa infantil y es crucial que se lleve a cabo una vigilancia estrecha en busca de efectos adversos potenciales. No se ha emitido advertencia alguna en cuanto al uso de ISRS en adultos. Interrupcin de los antidepresivos Se desconoce cul debe ser la duracin ptima de una terapia antidepresiva en pacientes a quienes se les trata los sntomas depresivos (y que no presentan un trastorno depresivo). Pacientes con trastorno depresivo y en general, aquellos que logran una respuesta beneficiosa a la farmacoterapia antidepresiva deben continuar el tratamiento durante un mnimo de 4 a 6 meses despus que se resuelva la depresin. Cuando los pacientes dejan de tomar los medicamentos antidepresivos, las dosis de los ATC deben disminuirse aproximadamente 25 por semana para evitar un rebote colinrgico (por ejemplo, hipersalivacin, diarrea). Sin embargo, en los pacientes que experimentan efectos adversos intolerables las dosis pueden reducirse rpidamente. Con la excepcin de la fluoxetina, la reduccin paulatina se recomienda cuando se disminuyen las dosis o se interrumpe el tratamiento de cualquier ISRS. Otros antidepresivos con una mediana de vida corta, como la venlafaxina, tambin deben reducirse paulatinamente. Los sntomas causados por la suspensin del frmaco, tanto somticos como psicolgicos, suelen aparecer despus de una interrupcin abrupta, durante una interrupcin intermitente cuando el paciente no se apega a las indicaciones de la receta y, a veces, durante la reduccin de la dosis aunque por lo general estos sntomas son benignos, breves y autolimitantes, pueden ser angustiosos y hacer que el paciente tenga que ausentarse de su trabajo o reduzca su productividad. Los sntomas leves pueden tratarse frecuentemente asegurndole al paciente que son temporales. Para los sntomas ms graves, es necesario restituir la dosis original del antidepresivo y reducirla despus ms lentamente. Los sntomas de la interrupcin pueden confundirse con una enfermedad fsica o recada de la depresin y un diagnstico errado puede dar como resultado pruebas y tratamiento costosos e innecesarios. Por lo tanto, los profesionales de la salud necesitan estar bien educados sobre los posibles efectos adversos de la interrupcin de los ISRS.24 Efectos secundarios Los ATC pueden producir anomalas en la conduccin miocrdica, por lo que se debe obtener los antecedentes cardiacos y un ECG reciente de los pacientes que antecedentes de problemas cardacos. Muchos antidepresivos tricclicos tienen un efecto sedante y, por lo tanto, el tratamiento comienza con dosis bajas al acostarse. La excepcin principal es la desipramina, que algunos pacientes encuentran ligeramente estimulante y se puede administrar en la maana para reducir el insomnio si este se presenta. Las dosis diarias se aumentan lentamente cada varios das o a intervalos semanales hasta que mejoren los sntomas. Muchos pacientes adquieren tolerancia a los efectos sedantes de los frmacos y las dosis totales pueden dividirse y administrarse durante las horas en que los pacientes estn despiertos. Aunque a los ATC todava se les considera como los frmacos de primera lnea para el tratamiento de la depresin mayor y severa, los ISRS cada vez se indican ms, debido a la eficacia de los ISRS y al bajo riesgo de efectos secundarios de significacin clnica relacionados con los ATC, tales como arritmia cardiaca, hipotensin y efectos anticolinrgicos. Adems, los ATC son extremadamente txicos en dosis excesivas. Entre los efectos secundarios ms comunes relacionados con los ISRS se encuentra la nusea, vmitos, diarrea, somnolencia, insomnio, dolor de cabeza, confusin, mareos, astenia y disfuncin sexual. Los efectos secundarios primarios de los ISRS son los trastornos gstricos, perodos breves de ansiedad o agitacin y anorgasmia en la mujer. El tratamiento con la sertralina se complica a veces con dispepsia, temblores y eyaculacin retardada en los hombres. El perfil farmacocintico de los ISRS hace posible administrarlos una sola vez al da, lo que mejora el apego del paciente a las indicaciones.25 Grado de comprobacin: II La sertralina y la paroxetina tienen una mediana de vida de aproximadamente 20 horas, haciendo posible lograr concentraciones sistmicas estables dentro 1 semana despus de comenzar el tratamiento o de alterar la dosis o el programa de administracin. En contraste, las dosis repetidas parecen inhibir el metabolismo de la fluoxetina y en consecuencia tanto la fluoxetina como su metabolito activo, la norfluoxetina, pueden estar presentes en el cuerpo durante semanas despus de haberse interrumpido el tratamiento. Interaccin entre frmacos Los mdicos que recetan antidepresivos y observan a los pacientes deben tambin familiarizarse con el peligro potencial de que estos interacten con otros medicamentos.26 Los ISRS, la venlafaxina, nefazodona y mirtazapina son metabolizados por enzimas de citocromo P450 su farmacocintica puede alterarse o pueden afectar la eliminacin de los frmacos metabolizados por las mismas enzimas. Sin embargo, hay grandes diferencias entre los ISRS y los metabolitos de los ISRS en cuanto a sus efectos sobre enzimas especficas de citocromo P450.18 Por ejemplo, la fluoxetina y la norfluoxetina inhiben las isoenzimas CYP3A4, pero el metabolito es ms potente que la fluoxetina y en vista de que su mediana de vida es ms larga, el potencial de obrar recprocamente en otros frmacos puede persistir durante semanas despus de haber interrumpido el tratamiento con fluoxetina.27 Entender las similitudes y diferencias en su farmacologa puede ayudar a los mdicos a usar estos frmacos de manera ptima y a evitar actividad farmacocintica recproca de droga a droga de importancia clnica. Adems, como todos los ISRS estn muy ligados a la protena de la albmina ( glicoprotena del cido alfa-1), los mdicos deben tener en cuenta la actividad recproca potencial en otros medicamentos muy ligados a la protena. Se prefieren la sertralina y la paroxetina en los pacientes con disfuncin renal o heptica ya que se metabolizan y se excretan en forma de compuestos inactivos.28 Antidepresivos atpicos Una alternativa singular a los tricclicos y a los ISRS es el bupropin, antidepresivo sin igual en el tratamiento de personas con cncer y depresin, especialmente cuando la depresin viene acompaada de fatiga. Desde el punto de vista farmacutico, el bupropin es un ligero inhibidor de la recaptacin de monoaminas y muestra una leve preferencia por la inhibicin del transporte de dopamina sin embargo, puede metabolizarse en sustancias activas, de actividad semejante a la anfetamina, que afectan la recaptacin tanto de la dopamina como de la norepinefrina. El bupropin, por lo general, no ocasiona disfuncin sexual por lo tanto, puede ser til en el tratamiento de pacientes que desean mantenerse activos sexualmente y de aquellos que han padecido de disfuncin sexual con el uso de otros antidepresivos. El tratamiento con bupropin comienza con 75 mg una vez al da, preferiblemente en las primeras horas de la maana. Al principio, debido al insomnio, la agitacin y la intranquilidad motora que se relacionan a veces con el bupropin, es posible que el paciente necesite al acostarse un frmaco hipntico o sedante de accin moderada o prolongada. El riesgo de convulsiones con el bupropin puede ser hasta cuatro veces mayor que el relacionado con otros antidepresivos. Cada dosis no debe exceder los 150 mg, cada incremento no debe ser mayor de 100 mg de bupropin diarios y se debe aumentar la dosis paulatinamente: por lo menos tres das despus del incremento anterior. Como el riesgo de convulsiones aumenta notablemente en los pacientes que reciben bupropin en dosis de entre 450 mg y 650 mg, la dosis total diaria no debe exceder de 450 mg. El uso de bupropin est contraindicado en aquellos pacientes que tienen enfermedad maligna que afecta el cerebro y antecedentes de trauma craneal o trastornos convulsivos 29 , y en personas con antecedentes mdicos de bulimia ,30 Grado de comprobacin: II La venlafaxina afecta la recaptacin de norepinefrina y serotonina e intensifica la neurotransmisin de serotonina.31 La venlafaxina no produce los mismos efectos secundarios molestos antimuscarnicos y antiadrenrgicos que los ATC pero s tiene efectos secundarios similares a los que produjo los ISRS, especialmente nusea, dolores de cabeza, somnolencia y resequedad en la boca. En algunos pacientes, la venlafaxina puede ocasionar aumento sostenido de la presin arterial, sta debe evaluarse antes de comenzar el tratamiento y observarse despus de su inicio y cada vez que se aumente la dosis. La venlafaxina se administra dos veces al da, con alimentos. Las principales acciones del antidepresivo atpico trazodona no se han establecido bien. Aunque es un antagnico a la recaptacin de serotonina, es mucho menos fuerte en este respecto que los ISRS. La trazodona es activa y se metaboliza en compuestos que tienen actividad agonstica en algunos receptores de serotonina (5HT 1 ). Este frmaco puede tener otros metabolitos activos que contribuyen a su actividad clnica.31 Cada vez hay ms experiencia clnica en el tratamiento del cncer con la mirtazapina. Desde el punto de vista farmacolgico, la mirtazapina es un antidepresivo noradrenrgico y serotonrgico especfico. Antagoniza competitivamente los receptores adrenrgicos alfa (alfa-2) y los receptores de serotonina (5HT 2 y 5HT 3 ), que da como resultado la intensificacin de la liberacin de norepinefrina y la neurotransmisin noradrenrgica.31 32 Grado de comprobacin: I La sedacin es el efecto secundario predominante de dosis bajas subteraputicas (lt15 mgda) y algunos hechos anecdticos indican que la sedacin disminuye en dosis ms elevadas. Otros efectos secundarios incluyen aumento de apetito, que puede dar como resultado aumento de peso, mareos, resequedad en la boca y estreimiento.33 Aunque tiene una estructura anloga a la mianserina (un antidepresivo que se vende en Europa), la mirtazapina raras veces ha sido implicada en la produccin de discrasias sanguneas severas, incluso a granulocitosis, como lo ha sido la mianserina.34 Se sabe muy poco sobre la actividad recproca de la mirtazapina con otros frmacos, pero se cree que tiene menos riesgo que los ISRS de obrar recprocamente con otras drogas de manera clnica significativa.35 La dosis inicial de mirtazapina es 15 mg por da al acostarse. La dosis se puede aumentar a intervalos de no menos de una a dos semanas hasta una dosis diaria mxima de 45 mg. Benzodiacepinas Las benzodiacepinas se pueden emplear para el tratamiento eficaz de la ansiedad que pudiera estar vinculada a la depresin. En los pacientes que reciben medicamentos antidepresivos y benzodiacepinas concomitantemente, stas ltimas pueden interrumpirse despus de que los sntomas depresivos comiencen a disminuir, pero ambos frmacos se pueden continuar sin peligro, de ser necesario. Sin embargo, nunca debe interrumpirse abruptamente las benzodiacepinas, porque pueden presentarse sntomas de abstinencia con posibles convulsiones. Las dosis de las benzodiacepinas deben de disminuirse lentamente a razn de 25 aproximadamente cada 3 o 4 das. Psicoestimulantes La experiencia clnica (ver Cuadro 3 ) indica que los frmacos analpticos (por ejemplo, metilfenidato y dextroanfetamina) son tiles administrados en dosis bajas en los pacientes que sufren de depresin, apata, disminucin de energa, mala concentracin y debilidad.36 Grado de comprobacin: II Estos son particularmente tiles en aquellos pacientes con cncer avanzado con una esperanza de vida limitada (pocas semanas o meses). Cuando se comparan con antidepresivos tradicionales como los ATC y los ISRS que toman entre 3 y 4 semanas en surtir efecto, los psicoestimulantes frecuentemente muestran sus propiedades antidepresivas a los pocos das de comenzar el tratamiento. Estos frmacos fomentan una sensacin de bienestar, menos cansancio y mejor apetito. Los frmacos analpticos pueden ser tiles para contrarrestar los efectos sedantes de los opioides y, comparados con otros antidepresivos, resultan eficaces rpidamente. Los efectos adversos relacionados con los frmacos analpticos son el insomnio, la euforia y la inestabilidad del humor. Las dosis elevadas y el uso prolongado pueden producir anorexia, pesadillas, insomnio, euforia o paranoia. El metilfenidato y la dextroanfetamina se administran en dosis divididas durante los ciclos en que el paciente permanece normalmente activo para evitar trastornos del sueo, o sea, insomnio y excitacin nocturna. Al igual que las benzodiacepinas, estas medicaciones se administran conjuntamente con los antidepresivos se pueden empezar a administrar junto con un antidepresivo e interrumpirse cuando disminuyen los sntomas de la depresin.37 ,38 Cuadro 3. Ensayos clnicos sobre psicoestimulantes en los pacientes de cncer Inhibidores de la monoamino oxidasa Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) han sido poco utilizados en la poblacin con cncer debido a que los requisitos alimenticios del rgimen sin tiramina suelen ser ms difciles de lograr en los pacientes que reciben tratamientos antineoplsicos. Los IMAO estn contraindicados en los pacientes que estn recibiendo opioides, simpatomimticos y procarbazina a causa de la posibilidad de producir una crisis de hipertensin. Los IMAO pueden causar reacciones adversas cuando se combinan con ciertos medicamentos y alimentos. Los IMAO interfieren con el metabolismo de la morfina y otros opioides y barbitricos y puede conducir a disminucin exagerada de la ventilacin. Meperidina HCl (Demerol), que es un opioide, cuando se lo combina con los IMAO, se relaciona con casos de hipertensin, hiperpirexia, rigidez musculoesqueltica, ataques y coma.44 Reacciones exageradas de las antihistaminas, anticolinrgicos y antidepresivos tricclicos pueden ser resultados secundarios de los trastornos metablicos causados por los IMAO. Adems los efectos hipoglucmicos de la insulina y las sulfonilureas orales pueden ser aumentados por los IMAO. Los IMAO pueden tambin interactuar con ciertos frmacos anestsicos que se usan en ciruga.45 Los pacientes de cncer, en particular, pueden someterse con frecuencia a intervenciones quirrgicas y por tanto deberan alertar a su anestesilogo sobre todas los medicamentos utilizados. Los dolores postoperatorios no deberan tratarse con meperidina HCl. Los IMAO no deberan tomarse con procarbazina, la cual es un frmaco quimioteraputico que se usa en el tratamiento de linfomas y tumores cerebrales o con otros antidepresivos. La FDA aprob recientemente un antidepresivo transdrmico que puede poseer un valor especfico en el tratamiento del paciente con cncer y depresin que no puede tragar o tomar sus medicamentos de forma oral. El antidepresivo selegilina (el cual se vende bajo la marca de fbrica EMSAM) es un IMAO irreversible. El medicamento no se ha evaluado en el tratamiento de la depresin en pacientes con cncer. Muchas de las restricciones alimentarias comunes (dieta baja en tiramina) y las interacciones entre frmacos (no se debe usar el producto junto con meperidina, proposifona o metadona) son afines a la selegilina (ver el Cuadro 4 a continuacin). Sin embargo, segn el prospecto del envase del medicamento, el parche cutneo de 20 mg (el cual administra 6 mg de selegilina en un periodo de 24 h) se puede utilizar sin las restricciones alimentarias que se encuentran en todos los IMAO que se comercializan hasta la fecha. Esta recomendacin est sustentada por los estudios clnicos y otras pruebas presentadas por la FDA. Las dos dosis mayores, (el parche de 30 mg que administra 9 mg en 24 horas y el parche de 40 mg que administra 12 mg en 24 horas) conllevan las advertencias dietticas usuales. La inocuidad y eficacia de este medicamento no ha sido evaluada en los pacientes de cncer. Cuadro 4. Alimentos que contienen tiramina a Clases de alimento y bebida Alimentos ricos en tiramina y bebidas que se deben evitar Alimentos aceptables que contienen muy poca o ninguna de tiramina EFP especialidad farmacutica publicitaria. a Adaptado de la Gua de medicamentos de EMSAM.46 Se debe evitar los alimentos y bebidas mencionados anteriormente al empezar el primer da de tratamiento con 9 mg24 de selegilina o de 12 mg24 h y se deben seguir evitando durante dos semanas despus de reducir la dosis a 6 mg24 h o despus de interrumpirse el uso de selegilina de 9 mg24 h o 12 mg24 h. Carnes en general incluso de aves y de pescado Carnes, salchichas y salchichones (como el cacciatori, el salame duro y la mortadela) secados al aire, aejados y fermentados arenque encurtido, y cualquier carne incluso de aves o pescado daados o mal almacenados (por ejemplo, alimentos que han pasado por cambios en el color o el olor, o que se enmohecieron) hgados de animales que se han daado o que se han almacenado inadecuadamente Carnes en general, carne de aves y pescado fresco, incluso las carnes frescas procesadas (por ejemplo, carnes para el almuerzo, perros calientes, salchichas para el desayuno y jamn en rebanadas cocinado) Vainas anchas de granja (vainas de habas) Y dems vegetales Quesos procesados, mozarela, queso ricota, requesn y yogur Toda tipo de cervezas de espita y cervezas que no se han pasteurizado para permitir la fermentacin continua Al igual que con otros antidepresivos, el uso concomitante de alcohol con selegilina no es recomendado. (Las cervezas embotelladas o enlatadas y los vinos, contienen muy poca o ninguna tiramina.) Extracto de levadura concentrada (por ejemplo, Marmite), chucrut, casi todos los productos de soja (como la salsa de soja y el tofu) suplementos de venta libre (EFP) que contienen tiramina Levadura para procesar cerveza, levadura para hornear, leche de soja, pizzas comerciales de una cadena de restaurante preparadas con quesos bajos en tiramina La selegilina es un MAOI no selectivo que inhibe no solo la enzima de la monoamino oxidasa B (MAO-B) en el sistema nervioso central, sino que tambin la monoamino oxidasa A (MAO-A) en otras partes del cuerpo. En las vas digestivas, MAO-A por lo general metaboliza la tiramina, una amina diettica que se encuentra en concentraciones altas en alimentos como los quesos aejos y el vino tinto. La descomposicin de la tiramina en los intestinos impide que cantidades importantes de esta se absorban y circulen por el organismo. La tiramina es un vasotensor o hipertensor potente que provoca la constriccin de los vasos sanguneos, lo cual resulta en un aumento de la tensin sangunea. Cantidades grandes de tiramina pueden ocasionar crisis hipertensivas, que resultaran en derrames cerebrales, ataques cardacos, e incluso la muerte. Debido a que este medicamento se absorbe a travs de un parche cutneo, obviando la pared intestinal, se piensa que la selegilina transdrmica tendr un efecto significativamente reducido en MAO-A en las vas digestivas. Adems, en dosis ms bajas, se piensa que la selegilina inhibe preferentemente el MAO-B mientras que en dosis ms altas, tanto la isoenzimas A como B son afectadas. Con la significativa reduccin de la inhibicin del MAO-A de las vas digestivas, las restricciones dietticas no se consideran necesarias en las dosis menores. Al tomar en consideracin la administracin de este medicamento, consultar con un farmacutico sobre las varias clases de interaccin de frmaco a frmaco. Este medicamento no ha sido evaluado en pacientes de cncer.47 Los alimentos que contienen grandes cantidades de tiramina como el queso, hgado de pollo, chocolate, cerveza y vino pueden provocar hipertensin (la cual se manifiesta inicialmente como un dolor de cabeza) y disritmias cardiacas. Efectos antidepresivos En el Cuadro 5 y en el Cuadro 6 se resaltan sugerencias que pueden resultar tiles para determinar cul medicamento es mejor utilizar para un paciente en particular. Los cuadros se enfocan en los efectos que estas medicaciones puedan tener adems de sus efectos antidepresivos, que pueden disminuir o aumentar malestares en el paciente como la fatiga, el insomnio y la nusea y vmito. Cuadro 5. Enfoque determinado por los sntomas fsicos y la perturbacin para escoger un antidepresivo a para pacientes adultos de cncer ISRS inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina TCA antidepresivo tricclico el uso de este medicamento podra mejorar los sntomas. a En general, las dosis deben iniciarse bajas y aumentar lentamente. Esta lista no seala indicaciones absolutas o contraindicaciones para un medicamento en particular. Una versin actualizada del Physicians Desk Reference u otra fuente de informacin farmacolgica confiable y la experiencia, es lo que debera guiar la toma de decisiones clnicas. b Aunque todos los ISRS tienen el paradjico posible efecto secundario de hipersomnia, la fluoxetina es particularmente activante. El bupropin es tambin algo activante. c Los antidepresivos sedantes son tiles para el insomnio, ya sean solos o aadidos a otros antidepresivos. La trazodona y mirtazapina son frecuentemente utilizadas como ayuda para dormir en combinacin con otros antidepresivos. d Algunos antidepresivos son tiles para tratar el dolor neuroptico. Los que han sido ms estudiados son los ATC, especialmente la amitriptilina. e Los antidepresivos sedantes son ms tiles para pacientes ansiosos o agitados. Estos son los ATC, trazodona, mirtazapina y nefazodona. ISRS inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina TCA antidepresivo tricclico el uso de este medicamento podra aliviar los sntomas el uso de este medicamento podra ser una eleccin menos apropiada. a En general, los ATC y los psicoestimulantes pueden causar arritmias cardiacas y exacerbarlas. Los ISRS, el bupropin, la venlafaxina y nefazodona tienen generalmente menos probabilidades de causar problemas cardacos. Se debern obtener ECG antes de iniciar la medicacin con ATC y se deber consultar a un cardilogo si hay preocupacin de complicacin cardiaca. b Los SSRI de actividad corta como (sertralina y paroxetina) son menos problemticos que la fluoxetina en pacientes con disfuncin heptica. Hay un potencial disminuido de efectos farmacolgicos adversos y menos problemas relacionados con la acumulacin del frmaco debido a una mediana de vida ms corta. La sertralina y la nefazodona, segn se informa, tienen menos efecto en la actividad heptica de la enzima P450. c Los mdicos deben estudiar si las dosis de antidepresivos y su horario de administracin requieren modificacin en el caso de pacientes con insuficiencia renal o heptica. d Los ATC estn contraindicados en glaucoma por cierre angular. Cabe mencionar que la terapia electroconvulsiva (TEC) es una terapia inocua y til cuando otros tipos de intervenciones no han tenido xito en aliviar el sndrome depresivo que puede complicarse y poner en peligro la vida de pacientes con cncer tratable.48 ,49 Sin embargo, hay que observar que la experiencia en el uso de TEC en pacientes bajo tratamiento con mirtazapina y trazodona, es limitada y no hay ensayos clnicos que establezcan el uso de TEC en pacientes tratados con los ISRS. Aquellos pacientes que toman fluoxetina raras veces presentan ataques epilpticos prolongados. Psicoterapia Descripcin Tradicionalmente, la sintomatologa depresiva era controlada con psicoterapia introspectiva, la cual es bastante til para algunas personas con cncer. Para muchas otras, estos sntomas se manejan mejor con una combinacin de intervencin de crisis, psicoterapia breve de apoyo y tcnicas cognitivas-conductuales. Se ha ofrecido la psicoterapia para la depresin de varias formas. La mayora de las intervenciones han estado limitadas por el tiempo (entre 4 y 30 horas), se han ofrecido en formatos individuales y en grupos pequeos han incluido un componente educativo estructurado sobre el cncer o un componente de relajacin especfico.50 La psicoterapia cognitiva-conductual ha sido uno de los tipos de terapias ms destacados que se han analizado en las ltimas investigaciones. Las intervenciones cognitivas-conductuales se centran en la alteracin de estrategias especficas para la adaptacin con el propsito de mejorar el reajuste general y centrarse tpicamente en pensamientos especficos y su relacin con las emociones y los comportamientos. Comprender y modificar los pensamientos propios puede cambiar las reacciones emocionales y los comportamientos que las acompaan. Por ejemplo, pensamientos frecuentes, intrusivos, incontrolables sobre prdida, cambios en la vida o muerte pueden llevar a problemas de concentracin y desencadenar sentimientos de tristeza, culpa y desprecio de s mismo. A su vez, estos sentimientos pueden aumentar el sueo, la retraccin y el aislamiento. Una intervencin cognitiva-conductual se centra en los pensamientos intrusivos, suele cuestionar su validez o justificacin y toma nota de los patrones especficos de las perturbaciones cognitivas. Simultneamente, los pacientes formulan estrategias cognitivas especficas de adaptacin que estn diseadas para modificar las reacciones emocionales y los comportamientos que las acompaan. El resultado final es un mejoramiento en la adaptacin, se afianza el reajuste y mejora la calidad de vida general. Otras metas de la psicoterapia comprenden el aumento de las aptitudes para la adaptacin, la reduccin directa de las alteraciones, el mejoramiento de las aptitudes para resolver problemas, la movilizacin de apoyo, la reformulacin de pensamientos negativos o autodestructivos y la creacin de un vnculo personal estrecho con un prestador de atencin de salud informado y emptico.51 Grado de comprobacin: II 52 -54 Grado de comprobacin: I 55 La consulta con un miembro del clero o de un departamento pastoral tambin puede ser til para algunas personas. Las metas especficas de estas terapias son las siguientes: Atender a las personas con cncer y a sus familias respondiendo preguntas sobre la enfermedad y su tratamiento, aclarar conceptos, corregir malentendidos, inspirar confianza sobre la situacin y normalizar las respuestas a la enfermedad y su efecto en la familia. Explorar la situacin actual con la persona y la relacin que esta situacin tiene con sus experiencias anteriores con el cncer. Prestar asistencia en la solucin de los problemas, reforzar las defensas usuales de adaptacin del paciente y ayudar a ste y a la familia a crear mejores mecanismos tiles y adaptables para enfrentar situaciones. Identificar mecanismos inadecuados de adaptacin y ayudar a la familia a formular estrategias alternativas para resolver la problemtica. Explorar reas estresantes relacionadas (por ejemplo, la funcin de la familia y los cambios en el estilo de vida) y animar a los miembros de la familia a que se apoyen unos a otros y que compartan sus preocupaciones entre s. Cuando el enfoque del tratamiento cambia de la cura a la paliacin, hacer hincapi enfticamente en que si bien el tratamiento curativo ha terminado, el equipo tratar decididamente los sntomas como parte del plan de paliacin que la persona y la familia no sern abandonados y que el personal trabajar muy arduamente para mantener la comodidad, controlar el dolor y mantener la dignidad de la persona y de los miembros de la familia. Los grupos de apoyo para personas con cncer pueden constituir otros tipos de tratamiento tiles para estos pacientes.56 ,57 Grado de comprobacin: II Las ltimas intervenciones en grupos de apoyo han demostrado un efecto importante en los trastornos del estado de nimo, el uso de estrategias positivas para adaptarse, el mejoramiento de la calidad de vida y las respuestas positivas inmunes.58 ,59 Grado de comprobacin: I 60 Los grupos de apoyo pueden encontrarse a travs de The Wellness Community (organismo de beneficencia social), la Sociedad Estadounidense de Lucha contra el Cncer y muchos otros recursos de la comunidad como los departamentos de trabajo social de centros mdicos u hospitales. Estudios empricos sobre la eficacia de la psicoterapia La psicoterapia como tratamiento de la depresin en la poblacin adulta general enferma mental ha sido objeto de mucha investigacin y se ha determinado su eficacia.61 Los ltimos exmenes han concluido tambin que la psicoterapia es una intervencin eficaz para los pacientes de cncer que padecen depresin.62 Grado de comprobacin: II 50 En estudios diseados para prevenir la depresin (es decir, pacientes no seleccionados por sus sntomas depresivos) los efectos de la intervencin son positivos, si bien se han notificado grados pequeos a moderados (los grados de los efectos oscilan entre 0,19 y 0,54).50 No obstante, en esos estudios en los cuales se seleccion intencionalmente a pacientes porque presentaban sntomas depresivos, los efectos de las intervenciones fueron fuertes (grado del efecto, 0,94).62 Un grado del efecto de 0,94 indica que el paciente medio en el grupo de tratamiento tuvo ventajas, en comparacin con casi 82 de los pacientes en el grupo de control. Un ensayo clnico aleatorio bien diseado de una intervencin cognitiva-conductual para pacientes de cncer deprimidos investig el efecto de la instruccin para la solucin de los problemas en los sntomas de depresin.63 Grado de comprobacin: I La intervencin comprendi 10 sesiones individuales semanales de terapia de 1,5 hora de duracin centradas en la instruccin para resolver problemas eficazmente. Se hizo hincapi en las tareas para la solucin de problemas, como capacidad para a) definir y formular mejor la naturaleza de los problemas, b) generar una gama amplia de soluciones alternativas, c) evaluar sistemticamente las consecuencias de una solucin mientras se toma una decisin sobre una opcin ptima y d) evaluar el desenlace despus de la aplicacin de una solucin. Se encarg tarea para el hogar entre las sesiones pertinente a cada paso, los pacientes recibieron un manual escrito y se los inst a que lo consultaran a medida que surgiesen problemas. Se asignaron aleatoriamente ciento treinta y dos pacientes con cncer al tratamiento para la solucin de problemas o a un control en lista de espera. Los resultados generales revelaron mejor capacidad para solucionar problemas y disminuciones considerables desde el punto de vista clnico en los sntomas de depresin. Ensayos clnicos en curso Consultar la lista de estudios o ensayos clnicos sobre cuidados mdicos de apoyo y paliativos auspiciados por el NCI que actualmente aceptan participantes. Para realizar la bsqueda, usar el trmino en ingls depression. La lista de ensayos se puede reducir aun ms por lugar, medicamento, intervencin y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estn en ingls. Asimismo, se dispone de informacin general sobre ensayos clnicos en el portal de Internet del NCI . Bibliografa Whooley MA, Simon GE: Managing depression in medical outpatients. N Engl J Med 343 (26): 1942-50, 2000. PUBMED Abstract Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, et al. The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA 249 (6): 751-7, 1983. PUBMED Abstract Endicott J: Measurement of depression in patients with cancer. Cancer 53 (10 Suppl): 2243-9, 1984. PUBMED Abstract Massie MJ, Holland JC: Consultation and liaison issues in cancer care. Psychiatr Med 5 (4): 343-59, 1987. PUBMED Abstract Fisch M: Treatment of depression in cancer. J Natl Cancer Inst Monogr (32): 105-11, 2004. PUBMED Abstract Ashbury FD, Madlensky L, Raich P, et al. Antidepressant prescribing in community cancer care. Support Care Cancer 11 (5): 278-85, 2003. PUBMED Abstract Williams JW Jr, Mulrow CD, Chiquette E, et al. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary. Ann Intern Med 132 (9): 743-56, 2000. PUBMED Abstract Fisch MJ, Callahan CM, Kesterson JG, et al. The use of an electronic patient record system to identify advanced cancer patients and antidepressant drug use. J Palliat Med 2 (4): 403-9, 1999. Holland JC, Romano SJ, Heiligenstein JH, et al. A controlled trial of fluoxetine and desipramine in depressed women with advanced cancer. Psychooncology 7 (4): 291-300, 1998 Jul-Aug. PUBMED Abstract Pezzella G, Moslinger-Gehmayr R, Contu A: Treatment of depression in patients with breast cancer: a comparison between paroxetine and amitriptyline. Breast Cancer Res Treat 70 (1): 1-10, 2001. PUBMED Abstract Fisch MJ, Loehrer PJ, Kristeller J, et al. Fluoxetine versus placebo in advanced cancer outpatients: a double-blinded trial of the Hoosier Oncology Group. J Clin Oncol 21 (10): 1937-43, 2003. PUBMED Abstract Safety Review of Antidepressants Used by Children Completed. London, UK: Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, 2003. Available online. Last accessed December 29, 2015. U. S. Food and Drug Administration: Antidepressant Use in Children, Adolescents, and Adults. Rockville, Md: Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research, 2007. Available online. Last accessed January 11, 2017. Hammad TA, Laughren T, Racoosin J: Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 63 (3): 332-9, 2006. PUBMED Abstract Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, et al. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 297 (15): 1683-96, 2007. PUBMED Abstract Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al. Early evidence on the effects of regulators suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 164 (9): 1356-63, 2007. PUBMED Abstract Musselman DL, Lawson DH, Gumnick JF, et al. Paroxetine for the prevention of depression induced by high-dose interferon alfa. N Engl J Med 344 (13): 961-6, 2001. PUBMED Abstract Preskorn SH: Clinically relevant pharmacology of selective serotonin reuptake inhibitors. An overview with emphasis on pharmacokinetics and effects on oxidative drug metabolism. Clin Pharmacokinet 32 (Suppl 1): 1-21, 1997. PUBMED Abstract Emslie GJ, Rush AJ, Weinberg WA, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of fluoxetine in children and adolescents with depression. Arch Gen Psychiatry 54 (11): 1031-7, 1997. PUBMED Abstract Emslie GJ, Heiligenstein JH, Wagner KD, et al. Fluoxetine for acute treatment of depression in children and adolescents: a placebo-controlled, randomized clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41 (10): 1205-15, 2002. PUBMED Abstract Keller MB, Ryan ND, Strober M, et al. Efficacy of paroxetine in the treatment of adolescent major depression: a randomized, controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40 (7): 762-72, 2001. PUBMED Abstract Wagner KD, Ambrosini P, Rynn M, et al. Efficacy of sertraline in the treatment of children and adolescents with major depressive disorder: two randomized controlled trials. JAMA 290 (8): 1033-41, 2003. PUBMED Abstract Ramchandani P: Treatment of major depressive disorder in children and adolescents. BMJ 328 (7430): 3-4, 2004. PUBMED Abstract Rosenbaum JF, Zajecka J: Clinical management of antidepressant discontinuation. J Clin Psychiatry 58 (Suppl 7): 37-40, 1997. PUBMED Abstract Bruera E, Brenneis C, Paterson AH, et al. Use of methylphenidate as an adjuvant to narcotic analgesics in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 4 (1): 3-6, 1989. PUBMED Abstract Richelson E: Pharmacokinetic drug interactions of new antidepressants: a review of the effects on the metabolism of other drugs. Mayo Clin Proc 72 (9): 835-47, 1997. PUBMED Abstract Caccia S: Metabolism of the newer antidepressants. An overview of the pharmacological and pharmacokinetic implications. Clin Pharmacokinet 34 (4): 281-302, 1998. PUBMED Abstract Jin Y, Desta Z, Stearns V, et al. CYP2D6 genotype, antidepressant use, and tamoxifen metabolism during adjuvant breast cancer treatment. J Natl Cancer Inst 97 (1): 30-9, 2005. PUBMED Abstract Physicians Desk Reference. 51st ed. Montvale, NJ: Medical Economics, 1997. Horne RL, Ferguson JM, Pope HG Jr, et al. Treatment of bulimia with bupropion: a multicenter controlled trial. J Clin Psychiatry 49 (7): 262-6, 1988. PUBMED Abstract Stahl SM: Basic psychopharmacology of antidepressants, part 1: Antidepressants have seven distinct mechanisms of action. J Clin Psychiatry 59 (Suppl 4): 5-14, 1998. PUBMED Abstract Theobald DE, Kirsh KL, Holtsclaw E, et al. An open-label, crossover trial of mirtazapine (15 and 30 mg) in cancer patients with pain and other distressing symptoms. J Pain Symptom Manage 23 (5): 442-7, 2002. PUBMED Abstract Montgomery SA: Safety of mirtazapine: a review. Int Clin Psychopharmacol 10 (Suppl 4): 37-45, 1995. PUBMED Abstract Chaplin S: Bone marrow depression due to mianserin, phenylbutazone, oxyphenbutazone, and chloramphenicol--Part II. Adverse Drug React Acute Poisoning Rev 5 (3): 181-96, 1986 Autumn. PUBMED Abstract Owen JR, Nemeroff CB: New antidepressants and the cytochrome P450 system: focus on venlafaxine, nefazodone, and mirtazapine. Depress Anxiety 7 (Suppl 1): 24-32, 1998. PUBMED Abstract Homsi J, Nelson KA, Sarhill N, et al. A phase II study of methylphenidate for depression in advanced cancer. Am J Hosp Palliat Care 18 (6): 403-7, 2001 Nov-Dec. PUBMED Abstract Feighner JP, Boyer WF: Perspectives in Psychiatry. Volume 1. Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors: The Clinical Use of Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, and Sertraline. New York, NY: John Wiley amp Sons Ltd, 1991. Fernandez F, Adams F, Holmes VF, et al. Methylphenidate for depressive disorders in cancer patients. An alternative to standard antidepressants. Psychosomatics 28 (9): 455-61, 1987. PUBMED Abstract Meyers CA, Weitzner MA, Valentine AD, et al. Methylphenidate therapy improves cognition, mood, and function of brain tumor patients. J Clin Oncol 16 (7): 2522-7, 1998. PUBMED Abstract Olin J, Masand P: Psychostimulants for depression in hospitalized cancer patients. Psychosomatics 37 (1): 57-62, 1996 Jan-Feb. PUBMED Abstract Bruera E, Miller MJ, Macmillan K, et al. Neuropsychological effects of methylphenidate in patients receiving a continuous infusion of narcotics for cancer pain. Pain 48 (2): 163-6, 1992. PUBMED Abstract Bruera E, Carraro S, Roca E, et al. Double-blind evaluation of the effects of mazindol on pain, depression, anxiety, appetite, and activity in terminal cancer patients. Cancer Treat Rep 70 (2): 295-8, 1986. PUBMED Abstract Joshi JH, de Jongh CA, Schnaper N, et al. Amphetamine therapy for enhancing the comfort of terminally ill patients with cancer. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 1: 55, 1982. Brown TC, Cass NM: Beware -- the use of MAO inhibitors is increasing again. Anaesth Intensive Care 7 (1): 65-8, 1979. PUBMED Abstract Monoamine oxidase inhibitors. In: Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL, eds. Anesthesia and Co-Existing Disease. 2nd ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 1988, pp 720-2. Medication Guide: EMSAM. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company, 2007. Available online. Last accessed December 29, 2015. EMSAM (selegiline transdermal system): continuous delivery for once-daily application. Morgantown, WV: Mylan Specialty L. P. 2012. Available online. Last accessed December 30, 2015. Massie MJ, Lesko LM: Psychopharmacological management. In: Holland JC, Rowland JH, eds. Handbook of Psychooncology: Psychological Care of the Patient With Cancer. New York, NY: Oxford University Press, 1989, pp 470-91. Massie MJ, Shakin EJ: Management of depression and anxiety in cancer patients. In: Breitbart W, Holland JC, eds. Psychiatric Aspects of Symptom Management in Cancer Patients. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993, pp 470-91. Barsevick AM, Sweeney C, Haney E, et al. A systematic qualitative analysis of psychoeducational interventions for depression in patients with cancer. Oncol Nurs Forum 29 (1): 73-84 quiz 85-7, 2002 Jan-Feb. PUBMED Abstract Forester B, Kornfeld DS, Fleiss JL: Psychotherapy during radiotherapy: effects on emotional and physical distress. Am J Psychiatry 142 (1): 22-7, 1985. PUBMED Abstract Holland JC, Morrow GR, Schmale A, et al. A randomized clinical trial of alprazolam versus progressive muscle relaxation in cancer patients with anxiety and depressive symptoms. J Clin Oncol 9 (6): 1004-11, 1991. PUBMED Abstract Greer S, Moorey S, Baruch JD, et al. Adjuvant psychological therapy for patients with cancer: a prospective randomised trial. BMJ 304 (6828): 675-80, 1992. PUBMED Abstract Worden JW, Weisman AD: Preventive psychosocial intervention with newly diagnosed cancer patients. Gen Hosp Psychiatry 6 (4): 243-9, 1984. PUBMED Abstract Lovejoy NC, Matteis M: Cognitive-behavioral interventions to manage depression in patients with cancer: research and theoretical initiatives. Cancer Nurs 20 (3): 155-67, 1997. PUBMED Abstract Cain EN, Kohorn EI, Quinlan DM, et al. Psychosocial benefits of a cancer support group. Cancer 57 (1): 183-9, 1986. PUBMED Abstract Montazeri A, Jarvandi S, Haghighat S, et al. Anxiety and depression in breast cancer patients before and after participation in a cancer support group. Patient Educ Couns 45 (3): 195-8, 2001. PUBMED Abstract Fawzy FI, Fawzy NW, Hyun CS, et al. Malignant melanoma. Effects of an early structured psychiatric intervention, coping, and affective state on recurrence and survival 6 years later. Arch Gen Psychiatry 50 (9): 681-9, 1993. PUBMED Abstract Spiegel D, Bloom JR, Yalom I: Group support for patients with metastatic cancer. A randomized outcome study. Arch Gen Psychiatry 38 (5): 527-33, 1981. PUBMED Abstract Spiegel D, Glafkides MC: Effects of group confrontation with death and dying. Int J Group Psychother 33 (4): 433-47, 1983. PUBMED Abstract Lambert MJ, Ogles BM: The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In: Lambert MJ: Bergin and Garfields Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. 5. Aufl. New York: John Wiley amp Sons Inc, 2004, pp 139-93. Sheard T, Maguire P: The effect of psychological interventions on anxiety and depression in cancer patients: results of two meta-analyses. Br J Cancer 80 (11): 1770-80, 1999. PUBMED Abstract Nezu AM, Nezu CM, Felgoise SH, et al. Project Genesis: assessing the efficacy of problem-solving therapy for distressed adult cancer patients. J Consult Clin Psychol 71 (6): 1036-48, 2003. PUBMED Abstract Riesgo de suicidio en pacientes de cncer Poblacin y estadstica Los estudios indican que la incidencia de suicidio en los pacientes con cncer puede ser similar a la de la poblacin en general o hasta de dos a diez veces ms frecuente. Algunos estudios indican que, aunque relativamente pocos pacientes con cncer cometen suicidio, ellos enfrentan un riesgo de suicidio mayor.1 -3 Un estudio basado en la poblacin que utiliz informacin del Cancer Registry of Norway conectado al Register of Deaths at Statistics Norway, inform sobre un aumento relativo del riesgo de suicidio en la dcada de 19901999 en los primeros dos aos despus de haber recibido el diagnstico tanto en hombres como mujeres sin embargo, el riesgo relativo para las mujeres no fue significativo. El riesgo result ms alto para ambos sexos durante los primeros meses despus del diagnstico y se observ un disminucin significativa en el riesgo relativo con el pasar de los aos.4 Los pensamientos suicidas pasivos son relativamente comunes en los pacientes con cncer. Las relaciones entre la tendencia suicida y el deseo de una muerte apresurada, solicitudes de ayuda al mdico para cometer suicidio o eutanasia son complejas y poco entendidas.5 Los hombres con cncer tienen claramente un riesgo mayor de cometer suicidio comparados con la poblacin en general, con un riesgo relativo alto de 2,3.1 ,2 La sobredosis con analgsicos y sedantes es el mtodo ms comn de suicidio entre las personas que padecen de cncer,1 ,2 y la mayora de los suicidios relacionados con el cncer ocurren en casa. Los informes identifican una mayor incidencia de suicidio en los pacientes con cncer oral, farngeo y pulmonar, y en pacientes VIH positivos con el sarcoma de Kaposi.1 ,2 ,5 La incidencia real de suicidio en pacientes con cncer es probablemente subestimada, especialmente por la renuencia a informar de la muerte por suicidio en estas circunstancias.6 Etiologa y fisiopatologa Los siguientes son los factores de riesgo de suicidio en la poblacin con cncer: Factores generales de riesgo Antecedentes de trastornos psiquitricos anteriores, especialmente los relacionados con un comportamiento impulsivo (por ejemplo, trastornos indeterminados de la personalidad). Antecedentes de suicidio en la familia. Antecedentes de intentos previos de suicidio. Depresin. Abuso de drogas. Muerte reciente de un amigo o cnyuge. Escaso apoyo social. Factores de riesgo especficos al cncer Cncer oral, farngeo y pulmonar (frecuentemente relacionado con el uso excesivo de alcohol y de tabaco). Estadio avanzado de la enfermedad y pronstico precario. Confusin y delirio. Dolor controlado inadecuadamente. Presencia de sntomas deficitarios (por ejemplo, prdida de movilidad, prdida de control del intestino y de la vejiga, amputacin, prdida sensorial paraplejia, incapacidad para comer y deglutir, agotamiento y fatiga). Bibliografa Bolund C: Suicide and cancer: I. Demographic and social characteristics of cancer patients who committed suicide in Sweden, 1973-1976. Journal of Psychosocial Oncology 3 (1): 17-30, 1985. Bolund C: Suicide and cancer: II. Medical and care factors in suicides by cancer patients in Sweden, 1973-1976. Journal of Psychosocial Oncology 3 (1): 31-52, 1985. Fox BH, Stanek EJ 3rd, Boyd SC, et al. Suicide rates among cancer patients in Connecticut. J Chronic Dis 35 (2): 89-100, 1982. PUBMED Abstract Hem E, Loge JH, Haldorsen T, et al. Suicide risk in cancer patients from 1960 to 1999. J Clin Oncol 22 (20): 4209-16, 2004. PUBMED Abstract Breitbart W, Krivo S: Suicide. In: Holland JC, Breitbart W, Jacobsen PB, et al. eds. Psycho-oncology. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp 541-7. Holland JC: Psychologic aspects of cancer. In: Holland JF, Frie E, eds. Cancer Medicine. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Lea amp Febiger, 1978, pp 1175-1203. Anlisis, evaluacin y manejo de los pacientes suicidas Evaluacin Los pacientes con tendencias suicidas requieren de una evaluacin cuidadosa (ver el Cuadro 7 ). En la evaluacin del suicidio, es importante reconocer que el riesgo de suicidio aumenta cuando el paciente nos informa que sufre de ideacin (por ejemplo, pensamientos suicidas) y de un plan elaborado (por ejemplo, descripcin de los medios para llevarlo a cabo). El riesgo contina en aumento hasta el punto en que el plan se convierte en letal. La capacidad letal se determina mediante la evaluacin de las probabilidades de que se consiga la muerte, si dicho plan es llevado a cabo. Algunos de los factores a tomar en cuenta para establecer la capacidad letal, incluyen la disponibilidad de medios, reversibilidad de los medios (si una vez puesto el plan en marcha, se puede parar) y la proximidad de encontrar ayuda. En el caso del paciente de cncer que nos informa padecer de ideacin de tipo suicida, es esencial determinar si la causa subyacente es una enfermedad depresiva o una expresin del deseo de tener el control ltimo sobre sntomas intolerables.1 La pronta identificacin y tratamiento de una depresin grave son esenciales para reducir el riesgo de suicidio en pacientes de cncer. Los factores de riesgo, especialmente la desesperacin (la cual es un factor de prediccin todava ms fuerte que la depresin), debern ser evaluados cuidadosamente.2 El determinar el grado de desesperanza no es tan claro en el paciente con enfermedad avanzada sin esperanza de curacin. Es importante evaluar las razones subyacentes de la desesperacin que pueden estar relacionadas con el temor de una muerte dolorosa, con un control deficiente de los sntomas o con sentimientos de desamparo.3 En un estudio con 220 pacientes de cncer, que fueron diagnosticado con depresin mayor, despus de haber sido referidos a la consulta psiquitrica, aproximadamente el 50 tuvieron ideas suicidas. En un anlisis retrospectivo para vaticinar las ideas suicidas, los investigadores encontraron que aquellos que tuvieron ms sntomas de depresin mayor y funcin fsica precaria, tuvieron mayores ideas suicidas.4 El establecimiento de una buena relacin es de importancia vital para trabajar con pacientes de cncer con tendencias suicidas, pues sirve como base para otras intervenciones. El profesional clnico tiene que creer en que el hecho de hablar sobre suicidio no va a causar que el paciente lo intente. Al contrario, hablar sobre el suicidio da legitimidad a esta preocupacin y permite a los pacientes describir sus sentimientos y temores, proporcionndoles un sentido de control.5 Deber mantenerse una relacin teraputica de apoyo, la cual refleja la actitud de que se pueden hacer muchas cosas para aliviar el dolor emocional y fsico. (Para mayor informacin, consultar el sumario del PDQ sobre El dolor y el cncer .) Deber iniciarse una estrategia psicoteraputica orientada a intervenir en la crisis que ponga en movimiento al mximo el sistema de apoyo del paciente. Los sntomas que contribuyen (por ejemplo, el dolor), debern ser controlados agresivamente y se deber tratar la depresin, la psicosis, agitacin y las causas subyacentes del delirio.5 (Para mayor informacin, consultar el sumario del PDQ sobre Delirio .) Estos problemas son tratados con mayor frecuencia en el hospital o en la casa aunque rara, la hospitalizacin psiquitrica puede ser til cuando hay una indicacin clara y la condicin mdica del paciente es estable.5 Cuadro 7. Sugerencias de preguntas para la evaluacin de sntomas suicidas en pacientes con cncer a En la prctica clnica, la meta en el manejo de pacientes suicidas es prevenir el suicidio que surge como una forma de desesperacin debido a que los sntomas no han sido adecuadamente controlados. Un sufrir prolongado conlleva muchas veces a la desesperacin. Por tanto es primordial un manejo eficaz de los sntomas para evitar la angustia en este tipo de pacientes.5 Estos pacientes que se encuentran en su ltimo estadio, se ven imposibilitados de mantenerse alertas sin experimentar grados altos de dolor fsico y emocional. Esto los lleva frecuentemente a pensamientos suicidas o a peticiones para que se les ayude a morir. Tales pacientes pueden necesitar sedantes para aliviar su afliccin. Habr veces en que ser sumamente importante limitar el acceso del paciente a ciertos medicamentos potencialmente mortales sobre todo a aquellos pacientes potencialmente suicidas. Cuando se impone esta limitacin es importante sopesar el efecto que esto puede tener en el manejo adecuado de los sntomas versus el riesgo de suicidio, ya que unos sntomas precariamente controlados pueden contribuir al riesgo en s. An ms, con frecuencia los pacientes suicidas disponen de otros medios para llevar a cabo su propsito y esto tambin debe evaluarse. Entre las estrategias para disminuir el riesgo de suicidio est el contacto frecuente para reevaluar el riesgo de suicidio y lograr el control de sntomas, as como la entrega regular de cantidades limitadas de medicamento que facilitan una rpida titulacin de la dosis para cuando sea necesario un manejo eficaz de sntomas precariamente controlados. En aquellos pacientes que reciben opioides de manera parenttico o intratecal, el uso de bombas programables y con acceso limitado a su programacin, y cartuchos inaccesibles o encerrados bajo llave, pueden proveer un elemento adicional de seguridad. Entre las estrategias para disminuir el riesgo de suicidio entre los pacientes de cncer se incluyen las siguientes: Usar medicamentos que acten rpido para aliviar la afliccin (por ejemplo, una benzodiacepina para la ansiedad o un estimulante para la fatiga) mientras se esperan los efectos clnicos de la terapia antidepresiva. Prestar de manera escrupulosa, mucha atencin al manejo de los sntomas. Limitar el acceso como corresponde a las cantidades de medicamentos que son letales en sobredosis. Mantener un contacto frecuente y supervisar de cerca al paciente. Evitar que el paciente tenga que pasar largos perodos de tiempo solo. Buscar apoyo para el paciente. Evaluar cuidadosamente las respuestas psicolgicas del paciente en cada punto de crisis durante el curso de la enfermedad. Efecto en la familia y en el personal de atencin mdica Cuando el suicidio complica el sentimiento de luto, la prdida puede ser especialmente difcil para los sobrevivientes. Un conjunto de reacciones que comprende sentimientos de desamparo, rechazo, ira, alivio, culpa, responsabilidad, negacin, identificacin y vergenza pueden ocurrir. Muchos factores modifican este modelo de reacciones: la naturaleza e intensidad de la relacin, la naturaleza del suicidio, la edad y condicin fsica del difunto, la red que se considera de apoyo, la capacidad del sobreviviente para sobrellevar la situacin y su formacin cultural y religiosa.5 Es importante atender a los sobrevivientes durante el perodo de luto. Los grupos de apoyo mutuo son tiles para reducir el aislamiento, al proporcionar la oportunidad de desahogar sentimientos y de encontrar formas para sobrellevar las consecuencias del suicidio. (Para mayor informacin, consultar el sumario del PDQ sobre Afliccin, duelo y manejo de la prdida .) Las reacciones del personal frente al suicidio de un paciente, son similares a las que se ven en los miembros de la familia, aunque frecuentemente ellos no sienten que tienen el mismo derecho de expresarlas y tambin pueden incluir el cuestionar su criterio profesional. Con frecuencia es til para el personal conducir una autopsia psicolgica en un intento de comprender por qu y cmo ocurri el suicidio, los signos y sntomas de riesgo, y de qu manera se puede alterar la rutina diaria para prevenir problemas semejantes en el futuro.5 Asistencia para la muerte, eutanasia y decisiones sobre la etapa final de vida El principio de respetar y promover la autonoma del paciente ha sido una de las fuerzas directrices detrs del movimiento sobre centros de cuidados paliativos y de los asuntos relacionados con el derecho a morir, que van desde respetar los testamentos en vida hasta promover la eutanasia. Esto puede crear un conflicto entre la autonoma del paciente y la obligacin del mdico de salvar una vida.7 Aunque las respuestas a las cuestiones sobre eutanasia y sobre el suicidio con ayuda del mdico pertenecen al mbito de las leyes, la tica y la filosofa. No obstante, el mdico y dems personal sanitario tienen funciones clnicas esenciales que desempear, al abordar y dilucidar estos asuntos cuando trabajan con pacientes deprimidos enfermos, en fase terminal.1 ,8 -13 Adems, asuntos culturales y religiosos pueden influir poderosamente en este proceso de toma de decisin. Una encuesta hecha en el 1994, indica que los mdicos de hospicios favorecen decididamente el control vigoroso del dolor y el derecho de los pacientes de rehusar ser conectados a una mquina que le sostenga sus signos vitales, aun cuando la vida se acorte como resultado. Sin embargo, estos mdicos se oponen fuertemente a la eutanasia o al suicidio con ayuda mdica, haciendo claramente una distincin profunda entre estas dos intervenciones.7 Con frecuencia, a los pacientes que solicitan especficamente el suicidio con la ayuda del mdico, se les puede recetar medidas que aumenten su comodidad, le alivien los sntomas y le eviten pensar en tomar medidas drsticas.1 Un reciente estudio indica que el estar de acuerdo con la eutanasia est relacionado con ser varn, carencia de creencias religiosas y creencias generales acerca del sufrimiento de los pacientes de cncer.14 En 1995, un estudio de personas con cncer avanzado que consistentemente expresaron su deseo de morir indica que este deseo est relacionado con la presencia de depresin. Los pacientes que desean morir deben ser evaluados cuidadosamente y tratarles la depresin segn sea necesario. No se ha estudiado si su deseo de morir persiste o disminuye con la mejora de los trastornos del estado de nimo.15 Es importante mantener una relacin profesional en la que se toman decisiones compartidas desde el principio y durante todo el proceso.16 (Para mayor informacin consultar el sumario del PDQ sobre Etapa final de la vida .) Bibliografa Massie MJ, Gagnon P, Holland JC: Depression and suicide in patients with cancer. J Pain Symptom Manage 9 (5): 325-40, 1994. PUBMED Abstract Kovacs M, Beck AT, Weissman A: Hopelessness: an indicator of suicidal risk. Suicide 5 (2): 98-103, 1975 Summer. PUBMED Abstract Breitbart W, Passik SD: Psychiatric aspects of palliative care. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N, eds. Oxford Text Book of Palliative Medicine. New York: Oxford University Press, 1993, pp 609-26. Akechi T, Okamura H, Yamawaki S, et al. Why do some cancer patients with depression desire an early death and others do not Psychosomatics 42 (2): 141-5, 2001 Mar-Apr. PUBMED Abstract Breitbart W, Krivo S: Suicide. In: Holland JC, Breitbart W, Jacobsen PB, et al. eds. Psycho-oncology. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp 541-7. Roth AJ, Holland JC: Psychiatric complications in cancer patients. In: Brain MC, Carbone PP, eds. Current Therapy in Hematology-Oncology. 5. Aufl. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book, Inc. 1995, pp 609-18. Miller RJ: Supporting a cancer patients decision to limit therapy. Semin Oncol 21 (6): 787-91, 1994. PUBMED Abstract Masdeu JC: Physician-assisted suicide and euthanasia. JAMA 276 (3): 196-7, 1996. PUBMED Abstract Siegler M: Is there a role for physician-assisted suicide in cancer No. Important Adv Oncol. 281-91, 1996. PUBMED Abstract Back AL, Wallace JI, Starks HE, et al. Physician-assisted suicide and euthanasia in Washington State. Patient requests and physician responses. JAMA 275 (12): 919-25, 1996. PUBMED Abstract Marzuk PM: Suicide and terminal illness. Death Stud 18 (5): 497-512, 1994. Suarez-Almazor ME, Belzile M, Bruera E: Euthanasia and physician-assisted suicide: a comparative survey of physicians, terminally ill cancer patients, and the general population. J Clin Oncol 15 (2): 418-27, 1997. PUBMED Abstract Howard OM, Fairclough DL, Daniels ER, et al. Physician desire for euthanasia and assisted suicide: would physicians practice what they preach J Clin Oncol 15 (2): 428-32, 1997. PUBMED Abstract Suarez-Almazor ME, Newman C, Hanson J, et al. Attitudes of terminally ill cancer patients about euthanasia and assisted suicide: predominance of psychosocial determinants and beliefs over symptom distress and subsequent survival. J Clin Oncol 20 (8): 2134-41, 2002. PUBMED Abstract Chochinov HM, Wilson KG, Enns M, et al. Desire for death in the terminally ill. Am J Psychiatry 152 (8): 1185-91, 1995. PUBMED Abstract Chandler SW, Trissel LA, Weinstein SM: Combined administration of opioids with selected drugs to manage pain and other cancer symptoms: initial safety screening for compatibility. J Pain Symptom Manage 12 (3): 168-71, 1996. PUBMED Abstract Sedacin paliativa El uso de la sedacin paliativa para tratar los sntomas psicosociales y existenciales puede resultar particularmente polmico. El mdico se puede enfrentar con muchas interrogantes ticas y clnicas interrogantes que se pueden resolver de forma ms fcil en el caso de sedacin paliativa para el dolor y los sntomas fsicos que para los sntomas de depresin y psicosociales. Por ejemplo, el fundamento tico para el uso de la sedacin terminal (efecto doble) es claramente menos aplicable en el caso de los sntomas psiquitricos. Bajo el principio del efecto doble, el efecto propuesto (aliviar el sufrimiento psicolgico) se considera admisible mientras cualquiera de los riesgos o efectos negativos (es decir, una proyeccin de supervivencia reducida) no sea proyectada por el profesional de la salud. La dificultad se presenta debido a que el principio solo se refiere a la intencin del profesional, cuando es la intencin del paciente la que puede resultar confusa y potencialmente problemtica. Es el paciente deprimido el que no quiere sufrir ms de sntomas depresivos y solo pide mejorarse, o tiene tambin el paciente la intencin de pedirle al profesional de la salud que se le acorte su vida El mdico que se siente incmodo en dichas situaciones recurrir a la gua de su comit de tica. Otras interrogantes difciles pueden resultar del valor potencialmente negativo que se asigna culturalmente a desprenderse de s mismo, o distraerse, como una manera ms baja de lidiar con la situacin. Se debera animar al paciente ansioso que ya no tiene el deseo de enfrentar la ansiedad relacionada con el final de la vida y desea que se lo sede a trabajar con estos temas o Se permite que estos pacientes reciban la sedacin para enfrentar su ansiedad Cuntas alternativas se deben tratar antes de considerar la ansiedad como no aceptable Los profesionales de la salud deben tomar en cuenta sus propios sesgos culturales y religiosos, y los antecedentes culturales o religiosos de los pacientes y sus familiares cuando se enfrentan con tales pedidos. Pocos estudios detallan el uso de la sedacin terminal para tratar los sntomas psicosociales. Cuatro programas de cuidado paliativo en Israel, Sudfrica y Espaa participaron en una encuesta.1 Un estudio nico descubri la experiencia que los japoneses tuvieron alrededor en relacin con los aspectos de la terapia de sedacin paliativa.2 ,3 Grado de comprobacin: II Un estudio retrospectivo en el MD Anderson Cancer Center en Houston incluy a 1.207 pacientes que ingresaron a una unidad de cuidado paliativo. La sedacin paliativa se us en 15 de los internados. Las indicaciones ms comunes fueron el delirio (82) y la disnea (6). En estos casos, la sedacin se administra a menudo temporalmente y fue reversible en 23 de este grupo de pacientes.4 Bibliografa Fainsinger RL, Waller A, Bercovici M, et al. A multicentre international study of sedation for uncontrolled symptoms in terminally ill patients. Palliat Med 14 (4): 257-65, 2000. PUBMED Abstract Morita T, Chinone Y, Ikenaga M, et al. Ethical validity of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage 30 (4): 308-19, 2005. PUBMED Abstract Morita T, Chinone Y, Ikenaga M, et al. Efficacy and safety of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage 30 (4): 320-8, 2005. PUBMED Abstract Elsayem A, Curry Iii E, Boohene J, et al. Use of palliative sedation for intractable symptoms in the palliative care unit of a comprehensive cancer center. Support Care Cancer 17 (1): 53-9, 2009. PUBMED Abstract Consideraciones peditricas sobre la depresin La informacin concerniente a la incidencia de la depresin entre nios saludables es de carcter limitada. Un estudio en nios que asisten a la consulta peditrica, mostr que 38 tuvieron problemas que requirieron de una intervencin mayor por parte del psiquiatra. Otro estudio que const con la presencia de nios entre las edades de 7 a 12 aos mostr una incidencia de depresin de 1,9. Si esto se aplica a la poblacin general de los Estados Unidos, los resultados muestran que 40.000 nios de 12 aos estn deprimidos. Los maestros han estimado que entre 10 a 15 de sus estudiantes estn deprimidos. La Comisin Conjunta sobre Salud Mental Peditrica indica que 1,4 millones de nios por debajo de los 18 aos de edad, necesitan de ayuda inmediata por trastornos como la depresin solo una tercera parte de estos nios recibe ayuda por estos trastornos.1 La mayora de los nios pueden lidiar con el caos emocional ocasionado por el cncer y no solo dar muestras de adaptacin, sino tambin de crecimiento y desarrollo psicosocial positivo. Sin embargo, una minora de estos presenta problemas psicolgicos tales como depresin, ansiedad, trastornos del sueo y dificultad en las relaciones interpersonales, as como no querer seguir el tratamiento indicado. Estos nios requieren ser referidos a un especialista en salud mental para ser tratados.2 En uno de los primeros estudios sobre la depresin en nios con cncer, 114 nios y adolescentes fueron estudiados, y en un 59 se encontr que tenan problemas psiquitricos ligeros.3 Un estudio realizado que cont con 17 adolescentes y 21 pacientes de pediatra oncolgica, en los que a todos se le suministr un inventario para que mediante un informe personal registrasen los acontecimientos psicosociales de su vida, mostr que las muestras de los adolescentes tenan un grado medio de sntomas depresivos, similar a los de la poblacin general. La muestra de pediatra oncolgica mostr un ndice marcado de sntomas depresivos mucho ms bajo comparados a los de la poblacin general.4 Grado de comprobacin: II Se evalu a 41 sobrevivientes adolescentes de cncer infantil mediante el uso de cuestionarios y entrevistas para determinar el estatus psicosocial de los sobrevivientes la mayora de los sobrevivientes funcionaban bien y los casos de depresin eran raros.5 Un estudio mostr datos interesantes acerca de pacientes sobrevivientes al cncer por largo tiempo y sus respectivas madres, en el que se compar a los sobrevivientes con un total de 92 nios saludables. Los resultados indicaron que la mayora de los antiguos pacientes funcionaban dentro de los lmites normales. No era de sorprender que los nios que experimentaron efectos severos hacia el final, mostraban ms sntomas depresivos.6 Grado de comprobacin: II Un investigador analiz las caractersticas de las consultas psiquitricos en un centro de oncologa peditrica y encontr que los trastornos del ajuste era el principal diagnstico psicosocial. Estos resultados son similares a los obtenidos en pacientes de cncer adulto. Este estudio tambin encontr que las reacciones de ansiedad eran ms comunes en los pacientes peditricos ms jvenes los trastornos depresivos fueron ms comunes en los pacientes de mayor edad.7 En un estudio que se condujo en 1988 con una muestra de 30 pacientes de cncer adolescentes, se encontr que la tasa de depresin mayor no fue superior a la de la poblacin en general.8 Grado de comprobacin: II En una revisin, se encontr una incidencia de depresin del 17 al usar el criterio del Manual de Diagnstico y Estadstica de Trastornos Mentales, 3ra edicin segn se inform.9 La mayora de los sobrevivientes de cncer mostraron una mayor capacidad de recuperacin y un xito mayor en su reajuste psicolgico tanto al tratamiento como a la enfermedad. A pesar de las pruebas de adaptaciones exitosas, la mayor parte de los estudios nos muestran documentacin sobre un importante subgrupo de pacientes sobrevivientes que experimentan dificultades psicolgicas. Evaluacin y diagnstico de la depresin peditrica Evaluacin El trmino depresin hace referencia a un sntoma, un sndrome, un grupo de respuestas psicolgicas o a una enfermedad.1 La duracin e intensidad de la manifestacin conductual (por ejemplo, tristeza) determinar la diferencia entre sntomas y trastornos. Por ejemplo, una actitud de tristeza puede ser la respuesta que un nio tiene ante el trauma y, normalmente, es de corta duracin. Sin embargo, una enfermedad depresiva, se caracteriza por una duracin prolongada y viene acompaada de insomnio, irritabilidad, cambio en los hbitos alimenticios y un deterioro en el ajuste escolar y social. Siempre que un problema conductual se muestre persistente, hay que pensar en la depresin. La depresin no se refiere a los perodos transitorios de tristeza, sino ms bien a un trastorno que afecta el desarrollo e interfiere con el logro de obtener el mximo desarrollo del potencial innato en el nio.1 Algunas de las manifestaciones de depresin en el nio de edad escolar, incluyen la anorexia, letargo, conducta triste, agresividad, sollozos, hiperactividad, somatizacin, miedo a la muerte, frustracin, sentimientos de tristeza o desesperanza, autocrtica, soar despierto con frecuencia, baja estima propia, rehusar ir a la escuela, problemas de aprendizaje, movimientos taciturnos, hostilidad vacilante hacia padres y maestros y prdida de inters en actividades que antes le resultaban placenteras. El diferenciar estos sntomas de las respuestas conductuales a estadios normales del desarrollo es muy importante.1 La evaluacin de la depresin incluye la determinacin de la situacin familiar del nio, madurez emocional, capacidad para lidiar con la enfermedad y el tratamiento, edad, grado de desarrollo del nio, experiencia previa con otras enfermedades y fortaleza del ego.10 Una evaluacin exhaustiva de la depresin infantil es la base para un diagnstico y tratamiento certero. La evaluacin de la situacin del nio, as como de la situacin familiar de este, se enfoca en los antecedentes peditricos de salud, conducta del nio observada por el profesional mismo, o por otros (como los padres o maestros), entrevista con el nio y el uso juicioso de pruebas tales como la del Inventario de la Depresin de Beck o el Listado de la Conducta Infantil.10 Diagnstico Al discutir el diagnstico de la depresin infantil, los expertos normalmente hacen hincapi en la importancia de entender la depresin infantil como un ente aparte. Esto debido al hecho de que hay asuntos relacionados con el desarrollo peditrico que difiere del de los adultos.11 En un modelo de trastornos afectivos infantiles se utiliza explcitamente los siguientes criterios:12 Humor disfrico (con nios menores de 6 aos de edad debern tener una expresin facial triste). Por lo menos cuatro de las siguientes seales o sntomas presentes cada da durante por lo menos 2 semanas: Problemas de apetito. Insomnio o hipersomnia. Agitacin o retardo psicomotor. Prdida de inters o placer en sus actividades cotidianas (los nios menores de 6 aos deben mostrar tambin seal de apata). Fatiga o prdida de energa. Sentimientos de inutilidad o de no valer nada, autorreproche o sentimientos de culpa excesivos o inapropiados. Reduccin en la capacidad de pensar o concentrarse. Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio. Manejo de la depresin peditrica Los regmenes de tratamiento implementados en la depresin peditrica reflejan modelos tericos, etiologa y manifestaciones del trastorno.1 Generalmente, se utiliza psicoterapia de grupo e individual como la modalidad de tratamiento primario y estn dirigidas a ayudar al nio a dominar sus dificultades y hacer que el nio se desarrolle de forma ptima. La terapia de juego se puede usar como una forma de explorar la visin que el nio o nia tiene de s mismo(a), de la enfermedad y de su tratamiento. El nio necesita recibir ayuda desde el principio para explorar y entender, en un grado apropiado para su edad de desarrollo, el diagnstico de cncer y el tratamiento correspondiente.1 Manejo farmacolgico Como en el caso de la depresin de adultos con cncer, hay muy pocos estudios, si es que hay alguno, que revelen el uso de antidepresivos en nios con cncer. Un autor describi los que fueron respuestas clnicas rpidas a dosis bajas de (lt2 mg por kgda) imipramina o amitriptilina usadas en ocho nios depresivos con cncer.13 Grado de comprobacin: III Otro autor describi el uso de las benzodiacepinas como lorazepam, diazepam, alprazolam y clonazepam para el tratamiento de los trastornos ansiolticos. Los ensayos con benzodiacepinas deben ser de curso breve. Este tipo de medicamentos deben ser reducidos de manera gradual antes de interrumpirse completamente.14 Se ha rendido un informe sobre el uso combinado de antidepresivos tricclicos y neurolpticos en el manejo de tres nios con sntomas severos de depresin y ansiedad. Los nios estudiados se encontraban ya en la fase terminal de su enfermedad y se le trato con una combinacin de amitriptilina y haloperidol en dosis baja. Los grados de ansiedad y depresin disminuyeron, y este tipo de intervenciones permiti al paciente y sus familiares lidiar con la idea de la muerte.15 Grado de comprobacin: III Para mayor informacin sobre las consideraciones peditricas para el suicido y precauciones sobre el uso de inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, consultar la subseccin sobre Depresin y suicidio en el sumario del PDQ sobre Cuidados mdicos de apoyo en nios . Bibliografa Deuber CM: Depression in the school-aged child: implications for primary care. Nurse Pract 7 (8): 26-30, 68, 1982. PUBMED Abstract Kazak AE: Psychological issues in childhood cancer survivors. J Assoc Pediatr Oncol Nurses 6 (1): 15-6, 1989. PUBMED Abstract OMalley JE, Koocher G, Foster D, et al. Psychiatric sequelae of surviving childhood cancer. Am J Orthopsychiatry 49 (4): 608-16, 1979. PUBMED Abstract Kaplan SL, Busner J, Weinhold C, et al. Depressive symptoms in children and adolescents with cancer: a longitudinal study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 26 (5): 782-7, 1987. PUBMED Abstract Fritz GK, Williams JR, Amylon M: After treatment ends: psychosocial sequelae in pediatric cancer survivors. Am J Orthopsychiatry 58 (4): 552-61, 1988. PUBMED Abstract Greenberg HS, Kazak AE, Meadows AT: Psychologic functioning in 8- to 16-year-old cancer survivors and their parents. J Pediatr 114 (3): 488-93, 1989. PUBMED Abstract Rait DS, Jacobsen PB, Lederberg MS, et al. Characteristics of psychiatric consultations in a pediatric cancer center. Am J Psychiatry 145 (3): 363-4, 1988. PUBMED Abstract Tebbi CK, Bromberg C, Mallon JC: Self-reported depression in adolescent cancer patients. Am J Pediatr Hematol Oncol 10 (3): 185-90, 1988 Fall. PUBMED Abstract Kashani J, Hakami N: Depression in children and adolescents with malignancy. Can J Psychiatry 27 (6): 474-7, 1982. PUBMED Abstract Archenbach TM, ed. Manual for the Child Behavior Checklist and Revised Child Behavior Profile. Burlington, Vt: T. M. Achenbach, 1983. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. 4th rev. ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. Malmquist CP: Major depression in childhood: why dont we know more Am J Orthopsychiatry 53 (2): 262-8, 1983. Pfefferbaum-Levine B, Kumor K, Cangir A, et al. Tricyclic antidepressants for children with cancer. Am J Psychiatry 140 (8): 1074-6, 1983. PUBMED Abstract Coffey BJ: Review and update: benzodiazepines in childhood and adolescence. Psychiatr Ann 23 (6): 332-9, 1993. Maisami M, Sohmer BH, Coyle JT: Combined use of tricyclic antidepressants and neuroleptics in the management of terminally ill children: a report on three cases. J Am Acad Child Psychiatry 24 (4): 487-9, 1985. PUBMED Abstract Modificaciones a este sumario (05092016) Los sumarios del PDQ con informacin sobre el cncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva informacin. Esta seccin describe los cambios ms recientes hechos introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada. Se incorporaron cambios editoriales en este sumario. Este sumario est redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados mdicos de apoyo y los cuidados paliativos. que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisin independiente de la bibliografa y no representa una declaracin de polticas del NCI o de los NIH. Para mayor informacin sobre las polticas de los sumarios y la funcin de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Informacin sobre este sumario del PDQ y la pgina sobre Banco de datos de informacin de cncer - PDQ. Informacin sobre este sumario del PDQ Propsito de este sumario Este sumario del PDQ con informacin sobre el cncer para profesionales de la salud proporciona informacin integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre la depresin relacionada con el cncer y el riesgo de suicidio, tanto en la poblacin adulta como peditrica. El propsito es servir como fuente de informacin y ayuda para los mdicos que atienden a pacientes de cncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atencin sanitaria. Revisores y actualizaciones El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados mdicos de apoyo y los cuidados paliativos. cuya funcin editorial es independiente del Instituto Nacional del Cncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisin bibliogrfica independiente y no constituye una declaracin de la poltica del Instituto Nacional del Cncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artculos publicados recientemente para determinar si se deben: tratar en una reunin, citar textualmente, o sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad. Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalan la solidez de los datos probatorios en los artculos publicados y determinan la forma en que se incorporarn al sumario. Los revisores principales del sumario sobre Depresin son: Joseph Bubalo, PharmD, BCPS, BCOP (Oregon Health and Science University Hospital) Jayesh Kamath, MD, PhD (University of Connecticut Health Center) Jean Kristeller, PhD (Indiana State University) Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicacin en Cancer. govespanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no respondern a preguntas del pblico. Grados de comprobacin cientfica En algunas referencias bibliogrficas de este sumario se indica el grado de comprobacin cientfica. El propsito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados mdicos de apoyo y los cuidados paliativos emplea un sistema de jerarquizacin formal para establecer las designaciones del grado de comprobacin cientfica. Permisos para el uso de este sumario PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podr identificar como un sumario de informacin sobre cncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitir que un autor escriba una oracin como En el sumario del PDQ del NCI de informacin sobre la prevencin del cncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: incluir fragmento del sumario. Se sugiere citar la referencia bibliogrfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma: PDQ sobre los cuidados mdicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Depresin. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualizacin: ltMMDDYYYYgt. Disponible en: cancer. govespanolcancersobrellevarsentimientosdepresion-pro-pdq. Fecha de acceso: ltMMDDYYYYgt. Las imgenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilizacin de las imgenes fuera del PDQ requiere la autorizacin del propietario, que el Instituto Nacional del Cncer no puede otorgar. Para obtener ms informacin sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imgenes relacionadas con el cncer, consultar Visuals Online. una coleccin de ms de 2000 imgenes cientficas. Clusula sobre el descargo de responsabilidad La informacin en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por parte de las aseguradoras. Para obtener ms informacin sobre la cobertura de seguros, consultar la pgina Manejo de la atencin del cncer disponible en Cancer. govespanol. Para obtener ms informacin En Cancer. govespanol, se ofrece ms informacin sobre cmo comunicarse o recibir ayuda en En qu podemos ayudarle. Tambin se puede enviar un mensaje de correo electrnico mediante este formulario .
No comments:
Post a Comment